腕管综合征是日常生活中较为常见的上肢神经压迫疾病，平均发生率在3-5%之间。接近70%的患者双上肢同时出现症状，临床医生通常建议对这类双上肢均有症状的患者分两次手术进行腕管减压，主要的考量在于双侧腕管减压术后患者的日常生活不便。但上述观点并没有得到临床文献的有力支持。近日由美国密苏里州学者完成的研究发现，对双侧腕管综合征的行同时双侧腕管减压术和分期单侧腕管减压术对患者术后的日常生活影响基本类似，相关论文发表于JBJS am版上。

研究共纳入88例双侧腕管综合征的患者，其中双侧减压47例，单侧减压41例。采用常规腕管减压手术方法进行减压处理，术后局部棉垫加压包扎。

术后1周患者记录完成日常工作的能力，并按难易程度罗列术后1周内难以完成的15件日常活动，并对要求行双侧腕管减压的原因进行选择。临床医生评估患者术前，术后第一次随访（10天），术后第二次随访（30天）时的DASH评分，Boston腕管评分等，并比较两组评分间的差异。

研究者发现，分期单侧或同时双侧腕管减压治疗双侧腕管综合征时，患者术后神经功能均得到显著改善，在术后第一次和第二次随访时，其DASH和Boston腕管评分均无显著差异。行双侧腕管减压的患者仅在术后第1-2天时有更严重的开瓶，烹饪，家务活困难，术后3天开始，上述差异开始消失；而日常个人卫生等工作两组患者术后无明显差异。（表1）

表1：术后DASH和Boston评分组间比较

患者罗列出选择分期单侧或同时双侧腕管减压手术的原因如表2所示。其中，不想行2次手术治疗是患者选择同时双侧腕管减压手术最为常见的原因，而对日常生活能力降低的担忧则是选择行分期单侧腕管减压患者最主要的原因。

表2：分期单侧或同时双侧腕管减压手术的原因

研究者总结，对双侧腕管综合征的患者，行同时双侧腕管减压手术，术后患者的功能恢复，日常生活的护理等和分期单侧腕管减压手术患者并不存在显著性差别，从某种程度上可降低手术费用，缩短术后恢复时间，降低时间成本，应作为这类患者常规的治疗推荐措施。

[译者注]：本研究结论的重要意义在于，其可能改变临床上双侧腕管综合征患者手术治疗方案的选择。目前临床上选择双侧同时腕管减压更多的理由是同时手术可以降低手术费用，但术后患者功能不便不在临床医生考虑的范畴，本研究为同时手术提供了更多的人文关怀依据。

摘要：尺桡骨骨干骨折通常被称为前臂双骨折，是临床常见骨折。为防止出现尺桡骨畸形愈合出现前臂旋转功能障碍，对于成人前臂双骨折，通常选用切开复位内固定手术治疗。目前大量的临床报道支持使用钢板螺钉内固定治疗前臂简单骨折。

而对于复杂的前臂双骨折，则需要根据应力固定理论选择有效的控制而不是完全消除骨折端的活动，采用弹性钢板螺钉固定或髓内钉技术。一般情况下手术内固定治疗成人前臂骨干双骨折的临床结果令人满意，仅仅会有前臂力量和旋转功能轻度丢失的情况出现。最主要的并发症包括骨折不愈合、畸形愈合、拆除内固定后再次骨折。

目前，大量的临床证据显示成人前臂骨干简单的双骨折通过切开复位内固定可以取得良好治疗效果。而另外一些生物力学性能优良的弹性内固定方式则被用于处理粉碎性的前臂双骨折。根据以往经验，非手术治疗往往造成前臂旋转功能严重障碍，因此只适合那些不能耐受麻醉的患者。

前臂骨干双骨折和前臂骨折合并其他部位损伤（如Essex-Lopresti损伤、Galeazzi骨折、Monteggia骨折）明显不同，前臂骨干双骨折不一定存在肘关节、腕关节的损伤，但是由于尺桡骨骨骼之间存在一种类似关节的运动方式，前臂旋前或旋后时，桡骨围绕尺骨旋转。对于该“关节”损伤进行解剖复位，是纠正和恢复前臂及手部位置及功能的关键，因此也是治疗前臂骨干双骨折的主要目标之一。

评估、诊断和临时处理

前臂骨干双骨折的受伤原因通常为严重高能量暴力，但是偶尔平地摔倒也会造成前臂双骨折。其典型的损伤机制为暴力通过手部轴向传导至前臂。

通过观察前臂肢体的畸形可以很容易的诊断前臂骨干双骨折，但是，做术前计划的时候仍需详细了解病史、检查其他部位的损伤、评估皮肤和前臂筋膜间室情况，了解神经、血管情况，并行肘关节、腕关节以及前臂的X线检查。

对于前臂双骨折一般不需要进行比X线更高级的影像学检查，CT、MR等检查只适用于对于病理性骨折、或骨折线非常长的涉及关节内的骨折。

开放性的损伤需要静脉注射抗生素，根据患者免疫史，必要时给予破伤风肌注。对于开放性前臂骨干双骨折，临时处理包括对伤口进行清创和无菌敷料包扎。无论是否开放性骨折，均应使用超肘夹板临时固定。

前臂双骨折固定的生物力学 

AO协会在50年前建立了骨折治疗的坚强固定原则，应力理论出现后对此进行了改进和提高。应力理论重点关注的是使骨折端获得最佳的应力-应变关系。加压钢板的坚强内固定可使骨折端处于接近零的应力环境，通过直接骨质连接完成初始骨折愈合而不产生骨痂。

虽然大多数的前臂骨干简单骨折通过坚强固定可以得到骨折愈合，但是，根据应力理论，严重粉碎性的骨折最好通过弹性固定方式进行治疗。

应变的定义是材料或区域的变形比例，通过改变固定长度分散骨折端应力。.理想的应变能力（2%-10%）足以产生骨痂形成二期愈合而不会出现骨质吸收。

加压钢板适用于处理前臂简单的双骨折。骨皮质的接触和加压可以使骨折部位形成接近为零的生物力学环境从而直接一期愈合。根据AO理论，将加压钢板放置于骨骼张力侧时其生物力学固定效果最佳，虽然通常需要根据骨骼受力加压方式来决定哪边才是张力侧，但是考虑到尺桡骨存在轻度的掌曲弧度，一般认为前臂尺桡骨的背侧是骨骼的张力侧。

但是在临床中，为提供最佳的软组织覆盖或者要将内固定放置妥帖，而需要放弃张力侧固定。

既往4.5mm系统的加压钢板被用于前臂中段骨折的治疗，但是目前该系统钢板被逐渐放弃而采用3.5mm系统钢板，3.5mm系统钢板不仅对软组织的刺激更小，而且由于螺钉更小在去除内固定时不易产生螺钉孔部位骨折。在一些特殊病例中需要采用其他的钢板系统，如，对于长斜型骨折常常需要采用骨盆重建钢板或坚强的预塑形钢板。

无论选用何种钢板，对于长斜型骨折，必需通过钢板置入拉力螺钉对骨折端进行加压。在钢板外置入拉力螺钉后，钢板只能提供中和应力作用，不能产生额外的加压作用。为减少骨折端应力，在骨折两端需要分别给予6层皮质螺钉的固定，最末端的螺钉不应垂直钢板而需要斜形置入以增加内固定强度。

严重粉碎性的骨折的治疗目的是是骨折端应力最佳而不是最小。2%至10%的应力环境有利于产生骨痂形成骨桥，延长钢板长度可以提高内固定的强度，在骨折端较远的位置置入少量的螺钉，使用弹性内固定材料（如钛合金）或体内中心性夹板内固定（如锁定钢板）。

锁定钢板进入临床以后，骨科医生对这种治疗技术的理解不断深入。Bottlang等人研究发现应在钢板末端螺钉孔置入非锁定螺钉而不是锁定螺钉，这样可以进一步减少钢板末端的应力集中。

锁定钢板可以更好的对抗弯曲应力。锁定钢板和骨骼表面存在一定距离，例如现代的加压钢板（如有限接触动力加压钢板）可以避免损伤骨膜。而且，锁定钢板对骨质疏松性骨骼的固定效果更佳。

髓内钉（IM）也可以对骨折部位产生可控的应力环境。和有限接触加压钢板和角度稳定钢板等桥接钢板相似，髓内钉承担一定的应力负荷，也可以更好的保护骨膜血供，在去除髓内钉以后，由于螺钉孔较少，螺钉孔部位骨骼的应力集中更小。

治疗

成人前臂双骨折中无移位的骨折类型非常少见。无移位的骨折伤通常可以通过长的上肢石膏进行固定，密切观察防止出现移位。目前没有该种损伤的手术和非手术治疗方式的临床比较研究。

即使是很小移位的前臂双骨折，也很容易出现骨折移位、畸形愈合和骨折不愈合。一项尸体研究表明尺桡骨成角大于20°就会影响前臂旋转运动。考虑到移位性尺桡骨双骨折会导致前臂功能受到影响，因此绝大多数的前臂双骨折需要进行切开复位内固定手术治疗。纠正恢复前臂骨骼的生理形态促进骨折快速愈合是治疗的主要目的。

Schemitsch和Richards研究出一套评估和分析桡骨弓的影像学方法，而桡骨弓是前臂解剖形态的关键，决定了尺桡骨骨间隙。患者肩关节外展90°肘关节屈曲90°，将前臂零度旋转中立位拍摄X线。

在前臂正位片上，从桡骨粗隆向桡骨远端尺侧缘画一直线，然后在桡骨尺侧缘至该直线距离最大处画一直线并测量长度（图1）。对于严重粉碎性前臂双骨折，可以拍摄对侧前臂X线作为评估前臂骨骼形态的参照模板。

图1 零度旋转中立位的前臂X线。从桡骨粗隆向桡骨远端尺侧缘画一直线，然后从桡骨尺侧缘至该直线距离最大处画一垂直直线并测量长度（虚线）。通过观察和测量第二条线（虚线）可以描述桡骨弓。

Gustilo-Anderson I型、II型甚至是IIIA型开放性前臂骨干双骨折在清创后可以给予切开复位内固定治疗，IIIB和IIIC型开放性骨折则需等待软组织情况稳定后再进行钢板内固定治疗。对于伴有多发损伤、血流动力学不稳定、大量软组织缺损以及动脉损伤的患者，可以按照损伤控制流程进行前臂骨折的处理。

对于开放性骨折是否急诊即刻行外科清创手术治疗存在争议。很多前臂开放性双骨折属于Gustilo-Anderson I型骨折，皮肤被骨折断端扎破，软组织损伤较小，细菌定植较小，对于这些开放性骨折以及其他的开放性骨折，在危及患者生命的因素得到处理以及手术团队准备充分以后，我们应努力给予患者最佳的治疗。

前臂筋膜间室综合症是前臂双骨折的急诊手术适应症，需要立即行筋膜切开减压手术。

钢板内固定

前臂手术台和止血带是切开复位内固定手术的标准装置。不同的医生喜欢不同的体位。采取仰卧位时，可以很轻松的暴露前臂掌侧，屈曲肘关节则又可以处理尺骨。俯卧位则可以很好的暴露前臂和尺骨背侧。根据医生偏好，对尺桡骨骨折的处理顺序会有所不同。

对不太粉碎的骨折优先进行固定可以恢复前臂长度，便于处理另外一处更粉碎的骨折。当尺桡骨骨折均不太复杂时，我们喜欢患者仰卧位，优先处理桡骨骨折，使前臂获得一定强度的稳定性，然后可以通过屈曲肘关节来处理尺骨骨折。

手术入路

可以通过掌侧或背侧入路处理桡骨骨折，通常根据骨折部位和/或开放性损伤创口位置来选择手术切口。掌侧入路的深部解剖离血管神经很近，为避免损伤血管神经，因此推荐背外侧Thompson入路，通过该入路可以治疗骨折部位较上的桡骨近端骨折。

Thompson入路利用桡侧伸腕短肌和指总伸肌腱的肌间隔，旋后肌位于该入路深部，骨间背神经在肘关节下方约3指处穿出。在桡骨上剥离旋后肌之前需要在旋后肌肌束中仔细分离骨间背神经。将前臂旋前可以时骨间背神经远离手术区域起到保护作用。

对于骨折部位较下的桡骨骨折、前臂筋膜间室综合症以及需要广泛切开显露的患者，推荐采用掌侧Henry入路，该入路是通过肱桡肌brachioradialis (BR)、桡动脉和桡侧腕屈肌flexor carpi radialis (FCR)肌间隙 进入。

对FCR较为熟悉的骨科医生可能喜欢从腕关节开始向近端切开，依次从桡骨上剥离旋前方肌、拇长屈肌、指浅屈肌、旋前圆肌和旋后肌。对前臂进行旋前、旋后可以显露旋前圆肌和旋后肌的止点。必需保护正中神经掌侧分支，该神经一般在腕横纹近端5cm桡侧腕屈肌尺侧发出。

在切口远端可以看到进入肱桡肌的桡动脉分支，可以进行结扎或电灼处理。桡神经深支则位于前臂中段肱桡肌深层，注意通过血管表面的肌肉进行牵拉保护。当显露肱桡肌下方时需要注意保护前臂外侧皮神经横支。在掌侧近端，桡侧腕屈肌和Henry入路利用肱桡肌和旋前圆肌肌间隙。

将前臂旋后可以旋后肌和骨间背神经远离手术区域。在靠近肘关节的部位，在旋后肌肌束之间进行游离并保护骨间背神经。由于骨间背神经有可能直接位于桡骨表面，因此在桡骨近端后侧直接进行骨膜下剥离有可能会损伤到该神经，所以在桡骨近端必需在直视下插入牵开器。

通过另外的单独切口显露尺骨骨折，避免损伤骨间膜和形成异位骨化。在尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间显露尺骨时，需要注意和保护尺神经背侧皮支，该神经在尺骨茎突平面从掌侧移行至背侧，是尺骨手术入路的唯一主要风险。

钢板内固定

当尺桡骨骨折被完全显露后，将骨折解剖复位并使用克氏针或复位钳维持复位。根据AO技术理论，对于前臂中段横行或短斜型的骨干骨折，可以使用3.5mm系统加压钢板固定，如果有必要，可以使用拉力螺钉（图2）。

手术中常常需要使用直钢板固定带有一定弧度的桡骨，但应避免将桡骨和钢板完全贴附造成桡骨弓丢失，因此钢板末端和桡骨之间存在一定缝隙是可以接受的。

在固定长斜型桡骨骨折时，需要对标准的加压钢板进行塑形，使用类似用于骨盆骨折的重建钢板或预弯的钢板。但是无论选用哪种钢板，简单骨干骨折的治疗目的仍是：皮质接触、加压固定、恢复前臂解剖形态。 

图2  A前臂骨干双骨折的术前正位X光片，注意尺骨骨折刺穿皮肤（箭头处），需要急诊清创和内固定手术，同时闭合伤口。B和C 使用加压钢板固定手术治疗后的正侧位X光片

对于粉碎性的骨折，其治疗目的仍是恢复前臂骨骼的解剖形态，使骨折在可控的应力环境而不是零应力的条件下愈合。在纠正骨折对位对线和桡骨弓以后，使用3.5mm系统钢板或/和锁定钢板进行桥接固定（图3）。未损伤侧前臂的X线可以帮助骨科医生了解和重建前臂骨骼解剖结构，牵开暴露骨折部位后，优先处理不太粉碎的骨折。

当不太粉碎的骨折被固定后，前臂长度得到恢复，并且达到一定强度的稳定，通过骨间膜的影响可以对未复位的更粉碎性的骨折提供间接复位作用。

图3 前臂骨干双骨折术后X线，桡骨粉碎性骨折，使用桥接钢板固定，在骨折部位使用一块小的薄钢板固定骨折块

在术中使用可以完全显示前臂的大C臂X光机进行透视，确保桡骨旋转畸形得到纠正。在前臂完全旋前的正位X线上，桡骨的肱二头肌隆突和桡骨茎突应位于完全相反的位置。三分之一管形钢板可以替代3.5mm系统钢板用于尺骨远端骨干骨折，将两块钢板呈90°-90°垂直相交的方式放置于骨折部位可以避免内固定突出激惹软组织（图4）。

短的三分之一管形钢板或者其他的薄钢板也可以用于临时固定骨折或者用于固定小的骨碎块，加强钢板固定效果（图3）。 
图4 A 前臂远端骨干双骨折术前正位X线片 B和C 术中正侧位透视，显示使用2块钢板90°-90°垂直交叉固定尺骨骨折。桡骨远端畸形愈合会影响下尺桡关节的正常解剖结构 

将钢板放置于前臂骨骼的背侧（张力侧）具有生物力学上的优势，但是，将钢板放于掌侧可以使钢板与骨骼更加妥帖，软组织覆盖也会更好。在固定的螺钉数量上也存在不同意见。Lindvall和Sagi发现在骨折两端各使用2枚螺钉4皮质固定和3枚螺钉6皮质固定的临床效果相似。从理论上讲，减少螺钉固定数量，可以减少去除内固定物后发生再次骨折的风险。

完成尺桡骨骨折的固定之后，进行透视了解骨折对位对线情况，并进行前臂完全的旋前旋后检查。然后修复旋前圆肌和旋前方肌，切开的深筋膜不予缝合，直接缝合关闭切口。如果因为肿胀，只能闭合一个切口，则应闭合尺侧切口，因为尺侧切口周围的软组织较少。使用无菌或负压敷料包扎未缝合的敞开切口。

植骨

前臂骨干双骨折进行植骨的适应症尚不明确，Anderson等人推荐当骨质缺损超过骨干皮质三分之一时或骨折无法获得绝对稳定时应进行髂骨植骨。Chapman等人按照上述原则在手术中进行植骨取得了良好疗效。但是上述两位学者的研究都没有对植骨和非植骨治疗粉碎性骨折进行对比研究。

Wright等人按照Anderson和Chapman研究的植骨纳入标准回顾性研究101例前臂骨折，该组患者均未植骨，但也取得了98%的骨折愈合率，和Anderson和Chapman进行植骨手术的患者的愈合率相似。

Wei等人治疗粉碎性前臂双骨折，一组患者植骨，另外一组患者未进行植骨，但是两组患者均骨折愈合。虽然目前缺少进行植骨的明确适应症，但是对存在骨质缺损或因软组织广泛剥离导致即将出现继发性骨质缺损的患者均应考虑使用髂骨松质骨进行植骨。

术后处理

建议前臂双骨折患者在术后即刻进行手指和拇指的关节运动，将前臂放置于支架中使软组织修复5至7天，然后进行前臂的旋转功能锻炼。如果骨折进行了绝对坚强的固定，可以直接使用软敷料包扎以利于进行即刻的关节活动锻炼。术后应密切观察软组织并发症情况，直至临床和影像学上确认骨折愈合。

简单的骨折愈合时可能不会出现放射学显影的骨痂。通常在术后3个月就会达到临床愈合，可以允许患者进行绝大多数的活动，但是那些进行身体接触性运动的运动员则应佩带护具直至术后6个月。

其他的固定装置

和切开复位钢板内固定相比，前臂双骨折髓内固定具有不少理论上的优势，如：切口较小，避免破坏皮肤及软组织，无需骨膜剥离，内固定激惹和骨折愈合后再骨折的风险更小，扩髓操作促进骨折愈合，在粉碎性的骨折中置入的髓内固定可分担应力。

通常经尺骨鹰嘴后方置入尺骨髓内钉，桡骨髓内钉则由Lister结节附近的伸肌腱间隙置入。可以根据桡骨弓将髓内钉进行预弯。如果无法通过闭合手法将髓内钉穿过骨折端，可以在骨折端进行小的切开以便于进行骨折复位。

虽然具有理论上的诸多优势，但是髓内钉装置很难控制纠正旋转畸形，即使是那些具有一枚以上交锁螺钉的交锁髓内钉也无法完全控制旋转畸形。而且前臂髓内钉不能提供骨折端加压作用，无法促进一期骨折愈合。髓内钉固定也很难恢复前臂骨骼的解剖形态，尤其是旋转畸形和桡骨弧度，在置入锁定螺钉时也存在损伤血管神经的风险。

外固定支架极少被用于前臂双骨折，仅仅适用于严重软组织损伤或污染的病例（图5）。一旦软组织损伤情况稳定后，通常需要拆除外固定架改为切开复位内固定（图6）。

 
图5 外固定架治疗严重骨质和软组织缺损的术后正侧位X线。外固定架可以快速恢复前臂轴线，促进软组织修复重建

图6 图5所示的患者进行桥接钢板固定后的斜位（A）和侧位（B）X线，注意：尺桡骨之间出现骨性联结。C：前臂斜位片显示尺桡骨之间骨性联结消失。

临床结果

1975年，Anderson发表了第一宗使用加压钢板治疗开放性和闭合性前臂骨干双骨折的大量病例研究报道。共有244例患者，330处桡骨骨干骨折和/或尺骨骨折。95%的患者在术后平均2个月时出现骨折愈合。14年后，Chapman等人进行了相似的临床研究，其结果和Anderson的研究类似。Moed等人急诊使用钢板内固定治疗一组开放性前臂骨折患者，50例患者中，有6例患者（12%）出现骨折不愈合，2例患者（4%）出现深部感染。

Weckbach等人回顾性研究髓内交锁钉治疗的33例前臂尺骨、桡骨或双骨折患者，最少随访2年，只有1例患者骨折不愈合，4例患者出现前臂旋转功能丢失，19例患者去除了内固定，但并没有发生再骨折。一些髓内钉治疗前臂骨折的小型回顾性研究也报道了相似临床结果。

Gao等人使用交锁髓内钉治疗18例前臂骨折，均骨性愈合，但有两例患者的交锁螺钉退出需要去除，还有1例患者出现了尺桡骨骨间交锁愈合。Lee等人使用相似的髓内钉治疗27例前臂骨折，除去1例患者骨折不愈合以外均骨折愈合，没有出现尺桡骨骨间交锁愈合和内固定失败。

一些学者研究发现，前臂骨折患者进行切开复位内固定后，出现了前臂运动范围和抓力的轻度下降。Goldfarb等人发现患者客观功能和主观自我评分在运动能力及抓力下降方面存在一定联系。Bot等人进行研究发现和其他客观临床指标相比，疼痛是造成功能丧失的主要原因。经验证的患者问卷调查也显示手术治疗的前臂双骨折患者的残疾程度较轻。

需要注意的是，许多前臂双骨折的功能结果的临床研究中包含单纯尺骨骨折或桡骨骨折。虽然可以通过单纯尺骨骨折或桡骨骨折来评估前臂双骨折的临床结果，但这并不精确。和单纯尺骨骨折或桡骨骨折相比，前臂双骨折更多属于高能量损伤，开放性骨折、软组织损伤以及骨质缺损的几率更高。由于出现骨折缺损，和单纯尺骨骨折或桡骨骨折相比，尺桡骨双骨折更难复位。

并发症

前臂双骨折钢板内固定术后患者可能需要去除内固定。而去除内固定装置后尺桡骨再骨折是已知的风险之一。Chapman等人认为和Anderson等人使用的4.5mm系统钢板螺钉相比，使用3.5mm系统钢板和螺钉可大大减少去除内固定后再骨折的风险。然而，去除内固定装置后，仍有再骨折以及其他的并发症的报道。

Mih等人研究使用加压钢板治疗的175例桡骨和/或尺骨骨折患者，62例患者在内固定术后平均19个月的时候去除钢板，其中58%的患者认为去除内固定后临床情况没有改善，还有9%的患者认为去除钢板后情况更差。去除钢板组患者的总体并发症发生率要明显高于保留内固定组患者。

11%的患者在去除钢板后出现了再骨折（图7）。尺桡骨再次骨折平均发生在去除内固定后7个月的时候，初次骨折的部位、钢板远端部位、螺钉孔处有骨折发生。

一些学者反对常规去除前臂钢板，尤其是不应在内固定术后1年时去除。当骨折部位出现影像学骨折愈合的表现时才可以考虑去除内固定物。去除内固定时，可以切除肥大增生的骨痂或使之平滑，对骨骼上的螺钉孔进行清创处理可以诱导产生骨质反应，但我们并不推荐常规植骨填充螺钉孔处的骨缺损。

去除内固定后，建议使用支具限制前臂活动6周。如果6周后，前臂强度正常，影像学上螺钉孔部位骨质愈合，则可以小心的恢复至完全活动水平。

闭合性和开放性前臂双骨折出现术后感染发生率非常低。如果发生感染，根据每个患者的情况，选择是否去除内固定装置，但应清楚知道骨折端的稳定可以帮助治疗感染的组织。

加压钢板治疗前臂骨折的骨折不愈合发生率小于5%。一旦发生骨折不愈合，首先需要评估排除是否存在感染。对于无菌性的骨折不愈合，可以选择植骨或更换内固定装置。Ring等人使用自体松质骨移植钢板内固定治疗35例前臂骨折不愈合，所有患者在术后6个月时出现骨折愈合。

结构植骨也可以取得类似治疗效果。Hong等人使用髂骨植骨交锁髓内钉固定治疗15例前臂骨折不愈合，虽然96%的患者能够骨折愈合，但是作者认为对于骨折不愈合，和钢板内固定相比，使用髓内钉固定并没有明显提高临床疗效。Prasarn等人采用切开清创、延期固定、静脉注射抗生素等方法治疗15例感染性前臂骨折不愈合，对于节段性骨缺损采用三皮质髂骨植骨，敞开创口二期愈合，平均随访5年，均骨折愈合，没有出现再次感染。

前臂骨折畸形愈合会破坏尺桡骨骨间隙，可能导致前臂旋转功能障碍。除此之外，骨折畸形愈合也会造成前臂肌肉组织的不平衡，导致尺桡关节出现疼痛和抓持肌力下降。Chapman和Anderson等人并未专门报告骨折畸形愈合的发生率，但是他们的大宗研究中患者功能结果优良，患者出现有症状的骨折畸形愈合情况应该比较罕见。

前臂轴线上的轻度成角是可以接受的。一项尸体研究表明尺桡骨存在10°以下任何方向的成角均可接受。如果需要校正骨骼对线，应根据放射学和CT检查，参照对侧前臂进行截骨和再次钢板固定。

由于使用双切口技术治疗前臂双骨折，准确的复位骨折，避免在尺桡骨之间植骨，早期活动，尺桡骨骨间交锁愈合的情况已经非常少见。尺桡骨近端三分之一骨折、感染、颅脑损伤、软组织损伤和延期手术患者出现尺桡骨骨间交锁愈合的风险较高。

低剂量的放疗、服用吲哚美辛、在尺桡骨之间置入脂肪或肘肌是治疗尺桡骨骨间交锁愈合的有效辅助方法。当异位骨联合成熟稳定，X线上出现皮质后可以进行手术切除骨间联合。

小结

切开复位内固定是治疗成人前臂骨干双骨折的常用方法。临床证据强烈支持对于简单骨折使用钢板螺钉坚强固定可获得良好疗效。根据应力理论，治疗粉碎性的骨折的内固定装置应提供可控的应力环境诱导产生骨痂。

髓内钉固定是治疗前臂双骨折的另外一种选择，具有独特的风险和优势。无论采用哪种固定策略，纠正恢复前臂骨骼的解剖形态便于手部功能恢复是治疗的目的。

一般情况下，前臂双骨折的治疗结果优良，绝大多数患者仅仅有前臂运动和力量的轻度丧失。骨折不愈合、骨折畸形愈合和尺桡骨骨间愈合是临床罕见的并发症。今后需对哪些前臂骨干双骨折是需要特殊处理的损伤进行进一步的研究。

据近期1项大规模随机试验结果表明，与安慰剂相比，对乙酰氨基酚在缓解腰痛急性发作和改善疼痛水平、功能、睡眠及生活质量上并无明显优势。对乙酰氨基酚作为治疗腰痛的首选镇痛药已经众人皆知，但该项试验对此提出了质疑。文章发表在2014年7月24日The Lancet杂志上。

腰痛已经是世界范围内致残的重要原因。大多数临床指南普遍建议对乙酰氨基酚为治疗急性腰痛的首选镇痛药，然而并没有相关的基础研究证实对乙酰氨基酚治疗腰痛有效。

对乙酰氨基酚治疗腰痛研究小组（PACE）随机从悉尼235家初级护理中心纳入1652例腰痛患者。平均年龄45岁，随机把相同数量的患者分为常规剂量组（连续定期服用4周对乙酰氨基酚，每日3次，相当于每日3990 mg）、按需服用组（按患者需求服用，最大每日剂量不超过4000 mg）和对照组（服用安慰剂）。服药结束后，三组均接受持续3个月的随访。

试验结果显示三组在恢复时间上无明显差别，中位恢复时间分别为17天（常规剂量组），17天（按需服用组）和16天（对照组）。在缓解短期疼痛、伤残、功能、睡眠及生活质量水平上，对乙酰氨基酚的效果也不明显。而且，各组发生副作用的人数基本相等。

“像对乙酰氨基酚这样的一般镇痛药，在治疗急性腰痛患者中不应该扮演如此重要的角色。”文章第一作者，来自澳大利亚悉尼大学乔治全球健康研究院Christopher Williams博士说道，“研究结果提示，虽然对乙酰氨基酚能有效缓解其他类型疼痛，但我们应该重新评估对乙酰氨基酚作为腰痛治疗一线药物的观点，这直接关系到患者后续治疗的计划。

Williams博士还补充道：“鉴于本次试验周期较短，我们非常想知道，究竟是心理安慰还是药理作用在治疗腰痛急性发作上更为有效。”

来自荷兰鹿特丹Erasmus大学医学中心Bart Koes和Wendy Enthoven教授评论认为，“Williams博士和他的团队能够质疑我们长久以来约定俗成的观点，这是非常值得鼓励的事情。尽管本次高质量试验研究结论非常明确，但指南的修改不能基于这一次试验，而还需要更多的试验结果辅佐。此外，今后的研究可致力于其他一般的镇痛药是否会给腰痛患者带来额外的心理安慰作用。”

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后感染的处理极为困难。其处理方式包括一期冲洗清创保留假体，以及二期翻修两类。

尽管二期翻修是目前处理感染TKA的金标准，但相应地具有花费较高、恢复期较长、并发症率较高等缺点。

基于上述缺点，尽管一期冲洗清创保留假体的成功率较低——不少研究报道其失败率可高达60-80%，但它仍然是当前处理急性假体周围感染的处理措施。

研究发现，假体周围感染的治疗成功率较低的原因主要在于清创冲洗难以清除干净假体表面形成的细菌生物膜。细菌生物膜不仅提高了细菌的粘附力，也能降低抗生素的杀菌效果。

感染TKA的清创冲洗并保留假体的治疗方案中，脉冲冲洗是被广泛接受的冲洗方法，它被认为具有较普通冲洗更强的清除致病菌的作用。但鉴于文献报道这种处理方法的高失败率，美国学者Urish KL等猜想其主要原因可能在于脉冲冲洗并不能很好地清除细菌生物膜。

但目前并无研究能提供充分的证据支持上述猜想。因此，Urish KL等进行了一项实验研究，通过定量研究的方法直接探讨了脉冲冲洗对细菌生物膜的清除效果。相关研究结果发表于最近一期JOA上。

研究方法：

1、选择由临床分离并以荧光素酶转染对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（S.aureus）作为致病菌，转染后的金葡菌可以通过生物发光光子收集相机直接进行观察；

2、以钴铬合金、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥、超高分子量聚乙烯制作同一规格的试样，将上述金葡菌菌株接种于试样上并孵育24小时；

3、采用相同的方法以3L生理盐水于高速模式下对孵肓完成的试样进行冲洗，冲洗时尽可能模拟实际手术的操作方法；

4、以Xenogen IVIS 100仪器对脉冲冲洗后试样的生物发光信号进行定量测定，所有试样均分别测量10秒和30秒条件下的生物发光信号；

5、以Leica TCS SP2 AOBS激光共聚焦成像系统分别于冲洗前和冲洗后的试样上选择3个点进行成像检查。

图1 脉冲冲洗后各种试样上仍然存在细菌生物膜的生物发光信号。（A）未冲洗的钴铬合金试样表面存在明显的生物膜信号，（B）脉冲冲洗后，钴铬合金表面生物膜信号显著降低至热敏图所能显示的程度之下，（C）作为对比的正常钴铬合金试样。（D、E）脉冲冲洗前后的PMMA试样上均存在显著的生物膜信号，（F）作为对比的正常PMMA试样，（G、H）脉冲冲洗前后的聚乙烯试样上生物膜信号情况与PMMA试样相似，（I）作为对比的正常聚乙烯试样。

图2 脉冲冲洗后持续存在生物膜组织。图中显示冲洗后生物膜信号定量值与未冲洗时的百分比。1表示无生物膜被清除掉。

图3 脉冲冲洗前后激光共聚焦成像和定量结果。（A、B）脉冲冲洗前后钴铬合金试样的激光共聚焦成像结果。活菌显示为绿色，而无活力细菌显示为红色或黄色。标尺为100µm，（C）脉冲冲洗前后活菌定量结果显示细菌数量减少，（D）生物膜深度的检测结果与活菌定量结果相似。

研究结果：

1、脉冲冲洗后的PMMA和聚乙烯试样上均有肉眼可见的生物膜痕迹，并能检测到明显的生物发光信号；而钴铬合金试样上无肉眼可见生物膜痕迹，但仍能检测到生物发光信号；

2、脉冲冲洗后，PMMA和聚乙烯试样上的生物发光信号下降一个量级（10倍），但下降程度均显著小于钴铬合金试样，而PMMA和聚乙烯试样生物发光信号降低程度样似；

3、激光共聚焦显微镜检查结果显示，脉冲冲洗后钴铬合金表面细菌密度和活力均显著低于冲洗前，其细菌密度和深度减少程度均约50%。

通过上述研究，Urish KL等认为，脉冲冲洗无法将各种试样上的细菌量减少达一个量级以上，这可能是感染TKA病例经开放清创冲洗后保留假体的处理方法失败率较高的一个原因。

要想提高这种治疗方案的成功率，需要找到更有效的清洗技术和方法并更换组配聚乙烯垫片以更加彻底地清除假体表面形成的细菌生物膜。

胫骨平台骨折可合并后外侧关节面压缩性骨折，最常用的手术方案是经前外侧入路通过骨移植或骨替代物移植恢复后外侧关节面的高度，并行外侧钢板和螺钉固定。这样，植入物可通过多枚螺钉或者捆扎线形成“筏状”结构来固定骨折块。但是，腓骨头和腓侧副韧带的位置限制了前外侧钢板的在外侧的位置，导致后外侧关节面缺乏支撑力量，患者术后容易发生后外侧关节面骨折块的移位。

因此，梅奥中心创伤骨科的Adam A. Sassoon医生介绍一种新的手术治疗方案，腓骨自体移植治疗胫骨平台骨折合并后外侧关节面压缩性骨折可获得稳固的复位，文章最近发表在J Orthop Trauma.上。

研究纳入了11名在该中心经前外侧入路通过腓骨自体移植治疗胫骨平台后外侧关节面压缩性骨折的患者。

手术技巧

患者仰卧于X线可透视手术床上，使用标准的前外侧入路进行手术。

切开近端关节囊和冠状韧带后，可见外侧半月板，通过在半月板边缘行保留缝合（retention suture）使它向上侧和后侧回缩，便于暴露关节面（图1A，B）。股骨牵开器通过在股骨远端和胫骨干分别打入一枚Shanz针后，为术者提供更好的关节面视野。

图1：A，经前外侧入路通过上提半月板暴露胫骨平台关节面；B，胫骨平台后外侧关节面压缩性骨折的原理图

暴露发生压缩性骨折的关节面和明确腓骨取骨位置后，在胫骨外侧干骺端皮质打一个皮质窗来把腓骨打入到松质骨中（图2A，B）。

图2：A，术中；B，打皮质窗和植入腓骨的原理图

移植的腓骨要呈30°取出，才能使腓骨末端与关节面平行。在透视下，腓骨向压缩的关节面植入，用木槌轻敲直接直至恢复关节面高度（图3A，B）。腓骨应尽量在压缩的关节面下方的后侧。

图3：A，透视下可见胫骨平台后外侧关节面压缩性骨折；B，植入腓骨后恢复关节面高度

确认复位成功后（图4），把过长的移植腓骨剪除，使它与胫骨外侧皮质平行（图5）。再通过螺钉或钢板固定胫骨外侧皮质和移植腓骨。克氏针也可用于固定移植腓骨，防止发生移位（图6）。

图4：直视下可见胫骨平台关节面高度恢复

图5：剪除过长的腓骨

图6：透视下，打入克氏针固定植入的腓骨，钢板穿过克氏针打入

然后，在胫骨前外侧打入钢板固定胫骨和覆盖皮质窗图（7A，B）。还可向钢板打入额外的筏状螺钉来为压缩的骨折块提供软骨下支撑作用。

图7：A，术中；B，固定植入的腓骨和通过外侧钢板加强固定效果

术后第1-3周，患者需在完全伸展位固定，再根据软组织损伤情况和骨折愈合情况逐渐开始伸屈锻炼。术后第3个月，患者才可负重行走。

研究结果显示，骨折平均愈合时间为3.4个月，关节面压缩程度以X线平片上最大移位距离计算，由术前11mm降至术后0.8mm。但是，有3名患者术后分别发生了进行性骨关节病、内翻畸形和感染。

作者认为腓骨自体移植治疗胫骨平台骨折引起的后外侧关节面压缩性骨折可恢复胫骨平台高度和获得良好的骨折愈合率。

术后切口感染是临床中的一个大问题，在骨科中尤其如此，深部的创面感染对有内置物的骨科患者往往是灾难性的。现阶段认为，浅表或深部感染主要来源于切口细菌直接播种，血源性或临近器官蔓延等是次要途径，相对少见（图1）。

图1：细菌传播途径

研究发现，金黄色葡萄球菌感染是骨科感染中最为常见的微生物种类，每年给医疗行业带来极大的损伤。鼻腔内携带的金黄色葡萄球菌具有较强的侵袭力，可以导致多种疾病，包括切口感染。

近日，来自挪威的学者通过对手术切口感染患者感染切口的细菌菌谱和患者自身鼻腔内的寄生细菌的菌谱进行了对比研究，发现，上述两种培养出的细菌基因型较为接近，提示内源性的手术切口感染可能性远比日常临床实践中所认识的要高，文章已发表于近期出版的JBJS上。

研究患者分为鼻腔携带金黄色葡萄球菌组和伤口感染组。使用多位点基因序列和葡萄球菌蛋白A来区分两组患者的细菌是否属于同一种类。

多位点基因序列检查发现，两组患者金黄色葡萄球菌的基因型类别较多。但是，85%的鼻腔携带患者和90%的手术切口感染患者多位点基因序列可以分为4种类型。鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者术后出现金黄色葡萄球菌切口感染的危险性是无携带患者的5.8倍。鼻腔携带者出现切口金黄色葡萄球菌感染的概率为6.3%，几乎所有的切口感染患者，手术切口细菌培养的基因型和鼻腔内寄生的细菌基因型一致。

研究者总结本研究有两个主要参考点：

1.鼻腔内和感染切口内培养出的金黄色葡萄球菌的多基因位点序列仅有较为有限的几个亚种，这提示在同一区域内的不同患者人群，所携带的金黄色葡萄球菌的种类比较接近。

2.切口感染患者切口内培养出的金黄色葡萄球菌基因型和对应患者鼻腔内所携带的金黄色葡萄球菌基因型基本相同，提示细菌通过口，鼻，皮肤和其他身体内源性途径传播的概率要比我们想象中的高。

据上述结论，研究者建议，对所有患者应强调术前无菌准备，以减少术后骨科感染的发生风险。

全膝关节置换术（TKA）后股四头肌力量的恢复不足可明显影响膝关节功能。有研究结果显示TKA术后股四头肌力量降低至少60%，这与全膝关节置换术术中切开股四头肌、外翻髌骨和过度屈曲膝关节有关。因此，研究者通过微创技术治疗可恢复膝关节功能和股四头肌力量。

但是，还没有研究发现股四头肌切口的长度与肌肉力量恢复情况的关系。因此，K.Chareancholvanich 医生进行了这个研究，结果显示股四头肌切口长度在4cm以内就不影响全膝关节置换术后股四头肌力量的恢复，文章最近发表在The Bone &Joint Journal上。

研究纳入2011年4月到12月间共60名行全膝关节置换术单侧固定治疗晚期的骨关节炎患者（图1）。患者被随机分为3组（在髌骨上极作股四头肌切口分别长2cm、4cm、6cm）。

图1：研究的流程图

膝关节屈曲90°位，在髌骨上端1-2cm处到胫骨结节间作一稍内侧的切口。采取髌骨旁入路，无需外翻髌骨。在膝关节完全伸展位，在股四头肌肌腱处分别作2、4、6cm的切口（A、B、C组）。再植入骨水泥型的关节假体。

术前和术后每周进行膝关节功能评估，直至膝关节功能恢复至术前水平。

通过Kaplan-Meier计算，A组和B组平均恢复时间相近（2.0比2.5个月），而C组需要相对较长的恢复时间（3.4个月）。术后1年的平均Oxford膝关节功能评分未见明显差异（表1）。

表1：肌肉收缩强度

总之，作者认为股四头肌切口长度在4cm以内就不会影响全膝关节置换术后股四头肌力量的恢复。

迄今为止，临床上已经有多种内固定方法用于固定寰枢关节。包括钛揽固定技术、寰椎侧块及枢椎椎弓根螺钉技术、后路寰枢椎经关节螺钉技术等。与传统钛揽固定技术相比，后两种固定技术不但能够提供更坚强的固定效果，而且能够获得更高的植骨融合率，因而稳定性也更好。后两种寰枢椎固定方法稳定性相似，寰椎侧块及枢椎椎弓根螺钉技术成熟，且椎动脉损伤的风险较小；然而，经关节螺钉固定在技术上要求较高，并有造成医源性椎动脉损伤的潜在风险。

解剖学研究表明，由于椎动脉解剖变异或椎动脉沟较大，有大约23%的患者无法完成单侧或双侧经关节螺钉固定。然而，尚没有明确的研究对上述两种后路固定方法的难易程度进行比较。为此，印度学者Pruthi等介绍了一种新的CT扫描参数：自由关节突面积（free facet area），并根据CT扫描提出其正常值及临床意义；同时结合枢椎峡部宽度及高度等测量参数，并将这些参数的测量方法标准化，以此提出一个新的基于CT评估的分级系统，在上述三项测量参数的基础上来评估置入经关节螺钉和C2椎弓根螺钉的难易程度。

作者对47具成人干燥枢椎标本进行了CT扫描，所用医学术语如图1a、1b所示。CT扫描测量的参数包括：

（1）峡部宽度：具体方法如图2a所示，横断面上扫描层厚为0.5mm，从头端向尾端进行扫描，当扫描至横突孔层面时进行峡部宽度的测量，该面在冠状面上和旁矢状面上经过椎动脉沟的上缘。

（2）自由关节突面积（free facet area，图3）：该参数在冠状面上进行测量，沿椎动脉沟的内侧缘作一直线并向上延伸，这条线将上关节面分为A、B两部分，Free facet area(%)就通过公式（A*100/A+B）计算而得。

（3）峡部高度（图4）：矢状面重建后，峡部高度的测量在旁矢状面上完成，该位置在冠状面上穿过椎动脉孔的顶端。

图1. 术语应用。a. C2上面观：A—椎弓根，B—关节间部/峡部；b.C2侧面观：c—峡部宽度：关节间部最狭窄的部分。

图2. a.峡部宽度测量;横断面的选择以冠状面上和旁矢状面上经过椎动脉沟上缘为准。

图3. a.Free facet area的测量;在椎动脉沟的内侧缘作一直线并向上延伸，该直线将C2上关节面分为A和B两部分。Free facet area=A*100/A＋B,CT图像的选择为冠状面图像：在横断面上位于横突孔的尖部（b）,旁矢状面上经过椎动脉沟的最高点。

图4. a.峡部高度测量。图像选择为矢状面，该位置在冠状位上位于椎动脉沟的顶点。

结果显示：左侧free facet area(%)明显大于右侧（P＜0.001），而虽然左侧枢椎峡部平均宽度及高度大于右侧，但并无统计学差异（表1）。作者根据椎动脉与颈2的位置关系，结合峡部宽度、高度及free facet area等参数提出了一个新的分级系统（表2），当峡部宽度≤5mm时，两种置钉方法得分均为1分；峡部高度对经关节螺钉的置入尤为重要，当峡部高度≤5mm时，经关节螺钉评分为2分，而C2椎弓根螺钉评分为1分；free facet area 与C2椎弓根螺钉的置入关系更为密切，当该数值≤50%时，评分为2。总的来说，评分越高，螺钉置入难度越大（表3）。根据该分级系统，约有40.4%经关节螺钉置入困难，24.5%的C2椎弓根螺钉置入困难(图5)。

图5. 分级系统举例。a. 右侧峡部宽度—4.2mm，b.左侧峡部宽度—7.7mm，c.右侧free facet area—17.7%, d.左侧free facet area—79.7%，e. 右侧峡部高度—5.5mm，f.左侧峡部高度—5.2mm. 得分：右侧椎弓根螺钉：1+2+0=3；右侧经关节螺钉：1+1+0=2；左侧椎弓根螺钉：0+0+0=0；左侧经关节螺钉：0+0+0=0. 结果表明左侧既适合经关节螺钉，也适合椎弓根螺钉。但是，右侧置入椎弓根螺钉的风险要大于经关节螺钉。

    作者认为，与C2椎弓根螺钉相比，经关节螺钉的置钉难度较大。在选择枢椎螺钉固定技术时，需要对峡部宽度、峡部高度以及free facet area 这三个关键参数进行测量，并根据分级系统评估置钉的难易程度(图6)。该方法有助于外科医师选择更合适、更安全的置钉方式，而且能够更好地了解该区域的复杂解剖结构。

图6. 推荐评估流程图。

肱骨干骨折是临床常见骨折之一，发生率占到全身骨折的3-5%，90-95%的肱骨干骨折可以通过保守治疗获得良好的功能结果，需要进行手术治疗的绝对适应症非常少，仅仅限于伴有神经血管损伤、开放性骨折、同侧上肢骨折、以及进行性桡神经损伤加重等情况。但是无论接受手术治疗还是非手术保守治疗，文献报道约8-13%的肱骨干骨折会出现骨折不愈合。

一般认为发生肱骨干骨折6个月后仍无影像学骨折愈合迹象，即可诊断为骨折不愈合。导致出现骨折不愈合的原因很多，包括：感染、骨折粉碎或骨块缺损、固定不牢、开放性骨折等等。动力加压钢板、锁定加压钢板（locking compression plate LCP）、肱骨交锁髓内钉（humerus interlocking nail HIL)）、Ilizarov外固定架等等固定装置可用于肱骨骨折不愈合的治疗。

印度的Ashutosh Kumar Singh医生随机使用锁定加压钢板LCP和肱骨交锁髓内钉HIL治疗肱骨干骨折不愈合，随访2年，发现二者疗效相似，骨折愈合率高，患者均能获得很好的功能恢复。其研究结果发表在2014年的杂志上。

纳入标准：年龄在16岁至65岁之间的肱骨干骨折不愈合，包括保守治疗和手术治疗的患者。排除标准：感染性骨折不愈合，伴有手术并发症，合并神经损伤，肱骨近端或远端5cm以内的关节外骨不连，病理性骨折。共有40例患者进入研究。

将纳入的骨不连患者按照密封信封的方式随机分配进入HIL组（交锁钉固定组）和4.5mm系统LCP固定组（锁定加压钢板固定组），每组20例患者。采用全麻下侧卧位手术，通过后侧入路进行手术。如果既往曾接受过手术治疗，则先拆除内固定并对局部骨质进行处理直至骨质有血渗出，仔细辨认并保护桡神经。

交锁钉固定组使用顺行肱骨交锁髓内钉固定，在肱骨大结节外侧冈上肌止点下方插入髓内钉，以减少肩袖和关节囊的损伤。锁定加压钢板固定组使用LCP固定，在骨折端两侧至少给予8皮质固定，如果既往曾有钢板固定，则使用10-12孔LCP钢板。所有患者均给予髂骨取骨骨折端植骨。

图1 a 36岁男性钢板治疗术后出现肱骨干骨不连 b去除钢板、骨折端清理后置入顺行交锁钉并进行髂骨植骨，术后3个月时的X线显示股指愈合良好 c术后12个月时X线显示骨折愈合

图2 a和b 30岁女性肱骨干钢板固定术后出现骨折不愈合，c 去除钢板、置入髓内钉、髂骨植骨术后15个月时的X线显示再次出现骨折不愈合 d 再次进行翻修手术（去除髓内钉、清理骨折端、LCP固定、髂骨植骨）术后X线

术后患肢给予悬吊制动，一般在术后3天疼痛允许的情况下开始主动和被动关节运动，定期复诊行X线检查。

交锁钉固定组患者平均年龄34.6±7.8岁，锁定加压钢板固定组患者平均年龄36.8±9.2岁，交锁钉固定组患者首次受伤到治疗骨折不愈合的时间间隔为18.2±4.6个月，锁定加压钢板固定组则为20.8±4.6个月。两组患者的基本情况统计没有显著差异，具体详见表1 。

表1 患者的基本情况

交锁钉固定组患者的骨折愈合率为95%，平均愈合时间为15.8±4.2周，锁定加压钢板固定组患者的愈合率为100%，平均愈合时间为17.2±3.8周，经统计学分析两组患者骨折愈合率以及愈合时间没有显著差异。交锁钉固定组患者的DASH评分略高于锁定加压钢板固定组，分别为12.8±8.2和10.4±10.4，但是并无统计学显著差异。

按照Steward和Hundley功能评定标准，交锁钉固定组患者中，12例为优，7例为良，1例为差；锁定加压钢板固定组患者中，14例为优，6例为良，两组之间并无显著性差异。在术后2年随访时，两组患者的肩肘关节活动范围也没有统计学差异。

交锁钉固定组和锁定加压钢板固定组分别出现2例和3例浅表感染，通过抗感染治疗而愈合，没有发生深部感染。优1例锁定加压钢板固定组患者出现医源性桡神经麻痹，通过保守治疗在术后6个月时得到恢复。1例髓内钉治疗的骨折不愈合患者在术后再次出现骨折不愈合，通过去除髓内钉、清理骨折端、LCP固定、髂骨植骨等处理后骨折愈合（见图2）。在术后2年随访时，所有患者均未出现内固定失败，未行内固定取出。

摘要：静脉血栓形成（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），它是导致所有住院患者致残和死亡的主要原因，对于创伤患者来说更是如此，但VTE是完全可以预防的。目前已经有了预防骨科择期手术VTE的指南，但关于急诊创伤患者预防VTE指南的临床证据尚显不足。

不论是何种VTE预防方案最终都是为了减少出血和血栓造成的死亡率，但目前的研究结果均显示目前的干预措施均效果有限。虽然VTE被认为无法完全避免，但来自研究对象的数据并未发现住院病历的VTE的致残率和死亡率有任何的减少。来自美国费城University of Pennsylvania Health System骨科的Nathan A. Wigner等对目前关于VTE预防、治疗和在创伤骨科方面的争议进行了回顾，原文发表于Current Orthopaedic Practice第25卷上。

背景

静脉血栓形成是导致所有创伤患者死亡的主要原因之一。据报道，肺栓塞（PE）病例中有25%的首发表现为猝死，这使得PE也在一定程度上成为医院相关性死亡的主要病因。很多医疗机构在将VTE的预防作为主要关注点的同时，推荐进行VTE的风险评估。本综述对目前VTE预防、治疗和在创伤骨科方面的争议进行了回顾。

概览

静脉血栓形成（VTE）是临床上的常见并发症，其发生率为1/1000人年，相当于美国年住院死亡病例的5-10%。其年死亡人数甚至超过了乳腺癌、AIDS、交通事故的总和。虽然有研究认为药物预防可以让手术病例的VTE减少75%，但基于人群的数据并未发现住院病例的VTE临床发生率和PE死亡率有任何减少。

在导致患者致残和死亡的原因中，VTE一直被认为是可以预防的，但研究均认为目前美国的VTE预防措施仍显不足。Schleyer等近期对33家美国医学中心的1555例来自内科和外科的急重症患者进行了一项回顾性研究，结果发现对于高危患者采用的VTE预防措施明显低于预期。他们发现内科和外科重症患者VTE的预防措施与指南的符合率分别只有59%和41%。

因此，在2008年关于预防DVT和PE的专家行动呼吁中，VTE的预防已成为保证患者医疗安全需要优先考虑的重点。除此以外，医疗保健研究与监督局（AHRQ）也将VTE的预防作为改善患者医疗安全最重要的措施。虽然众多医疗结构均认同VTE预防的重要性，但目前对于创伤病例来说，目前VTE预防的安全性和有效性仍有较多争议。

病理生理学

众所周知，创伤骨科的患者是VTE的高危人群（图1），已有大量的研究证实，脊髓损伤、骨盆骨折、下肢骨折、严重创伤、长时间机械通气均会增加患者出现症状性VTE的风险。大多数的创伤病例都具备导致静脉血栓形成Virchow三要素，即：高凝状态、血管内皮损伤、静脉瘀血。

传统的观点认为症状性VTE，又称为PE，主要因为骨盆和下肢骨折的DVT所产生的栓子到达肺部，且大多数病例一般出现于伤后7天。这不仅说明了DVT和PE之间的关系，更重要的是提示了我们预防和治疗PE的最佳时机。

图1 （A和B）多发性创伤患者的典型影像。

诊断

不同患者的DVT和PE的临床表现有较大的变异性，其症状常不典型，有时甚至没有任何临床表现，因此其诊断仍存在一定难度。Kim等回顾了695例病例后发现，骨折术后发生PE的695例中只有27.8%的肺部CT造影（CTPA）结果阳性。现有文献也未能充分证明连续多普勒超声可以明显减少创伤骨科患者发生PE的风险。最近发表的美国骨科学会（AAOS）VTE诊疗指南中也强烈反对将多普勒超声作为骨科患者术后的常规监测手段。创伤骨科学会（OTA）循证医学委员会在最近的指南中对此也表达了相似的观点，他们认为不应将多普勒超声作为无症状骨科患者的监测手段。

有效应对骨科患者PE最有效的方式就是对临床风险进行分级。对于疑似PE的住院患者，常使用Wells评分来确定其罹患PE的可能性。这个方法自上世纪90年代提出以后，就成为经典的VTE的诊断手段之一。但最近的研究提示，Wells评分法在预测创伤骨科患者的PE风险上仍存在一定的局限性。

Young等对6854例创伤骨折患者进行Wells评分来预测PE，对其中疑似PE的169例（2.74%）患者进一步行CTPA检查，结果最终诊断为PE的仅有27例（16%）。他们最终认为，对于创伤骨折的患者，传统Wells评分和PE诊断间并无明显的预测相关性。

并发症

正因为PE病程进展可以导致很多并发症甚至死亡，其治疗就显得非常重要。与此同时，还需要警惕长期抗凝治疗带来的医源性风险。肺部CT造影的敏感度较高也会导致一些患有非致命性疾病的患者被误诊为PE，而这部分患者并不会从PE的治疗中获得任何益处。Wiener等就对在美国肺部CT造影方法出现前后PE趋势进行了比较，结果发现，在肺部CT造影出现后PE的发生率增加了81%，由此进行抗凝治疗带来的并发症也增加了71%。

对于创伤骨科的病例，不论患者是否存在高危因素，手术部位出血均是抗凝治疗的常见并发症。D’Apuzzo等发现，除了医源性出血以外，PE的诊断治疗也会让骨科手术患者的住院时间成倍延长，其住院总费用也会增加70%。尽管使用肺部CT造影可以更好的发现PE，但很多研究都认为这并不会减少PE相关的死亡率。

DVT/PE的争议

有意思的是，很多确诊为PE的患者却完全没有发现外周DVT的证据。这种PE和DVT很少同时发生的现象使得很多人对PE源自外周血栓的经典学说提出了怀疑。Knudson等进行了迄今为止最大样本的研究，他们纳入了888,652个病例，其中DVT有9398例，PE有3738例，同时发生PE和DVT的只有801例（20%）。很多研究也得出了与之类似的观点，即创伤患者的PE很少同时伴发DVT。

Brakenridge等对1822例严重钝挫伤的病例进行了多中心前瞻性研究，他们发现73例PE病例中同时合并DVT的只有9例（12.3）。Velmahos等也对247例疑似PE的患者进行了肺部CT造影检查，在发现PE的病例中只有15%在CT下肢静脉造影中同时出现骨盆及下肢近端静脉血栓。PE未同时合并DVT时，下肢静脉仍可能伴有不完全栓塞。尸体研究就发现，这些病例通常仍存在部分栓塞，且可见栓子粘附于外周血管内皮上。

和传统观点不同的是，最近的创伤文献报道，大多数PE均可在病程早期获得诊断，其中有很多甚至在头24小时内即可发现。Benns等还发现创伤所导致早期PE的临床危险因素和其他类型的VTE有很大的不同，且下肢骨折是其独立危险因素。因此早期PE和晚期PE可能是两种完全不同的病种，至少两者具有不同的病理生理过程。目前为止，关于早期PE源于肺部循环的或下肢创伤的机制仍不清楚。

创伤患者VTE的预防

创伤患者VTE的有效预防目前仍较困难，因为导致血栓的因素在受伤之初且还未行治疗之前即已存在。同时来自损伤的一些禁忌也限制了预防措施的实施。比如早期使用药物预防血栓被认为会增加出血的风险，因此仍存一定争议。Phelan等进行了一项随机对照研究，对脑外伤患者早期和延期应用药物预防血栓的效果进行了比较，结果发现，和安慰剂比较，早期应用预防血栓药物并不会增加颅内出血的风险。

非药物预防措施则包括下腔静脉滤器（IVC）、以及抗血栓弹力袜、间歇充气加压装置（IPCD）等机械装置。IVC和IPCD这样的非药物疗法通常适用于那些抗凝治疗会增加出血风险的患者，尽管这些方法在临床上使用的越来越普遍，但目前的很多文献并未发现这些机械性装置会明显减少骨科患者症状性DVT或PE的发生。Haut等近期发表了一篇系统性回顾，他们同样未发现预防性使用下腔静脉滤器可以明显减少住院创伤患者PE、致命性PE的发生率及死亡率。

在未行药物预防的情况下，DVT和PE的发生率分别超过了50%和10%。事实上，致命性PE已成为伤后24小时后患者死亡的第三大原因。预防血栓的药物包括低剂量普通肝素（UFH）、依诺肝素和达肝素钠等低分子量肝素（LMWH）、阿司匹林、华法林以及其他新一代的抗血栓药物。相对于非药物预防血栓效果的不明确，药物预防措施则可以明显减少住院患者DVT的风险。尽管如此，目前的很多研究还是认为，不论是创伤患者还是择期手术的骨科患者，血栓预防并不能减少由PE或VTE导致的死亡。

综合上述的研究结果，美国胸科医师协会（ACCP）和创伤骨科学会循证医学委员会近期发表了针对创伤患者的VTE药物预防指南。根据最新的指南，ACCP推荐在保证安全的情况下，可对严重创伤的患者可使用LMWH预防血栓，并在术前12小时以上或术后12小时以上开始用药。OTA的指南也推荐，在排除了创伤性脑损伤、24小时内的实质性器官损伤、持续性出血或同时使用硬膜外导管等禁忌的情况下，应在24小时内开始LMWH（依诺肝素30mg 2/日）治疗或IPCD治疗。对于药物的使用时间，ACCP推荐髋部骨折病例的药物预防应持续10-14天，其他大型骨科手术的时间则应维持35天。而OTA则认为目前尚缺乏药物维持时间的临床证据。

VTE是创伤患者的主要并发症之一，但目前对于如何在药物的安全性和效果间获得良好的平衡方面，还缺少高质量的研究或共识。因此，作者和普通创伤外科合作，根据相关临床风险，制定了自己的VTE诊疗方案（图2）。该方案主要基于VTE的严重创伤患者的文献制定，它将患者分为中危、高危、极高危，再根据分层的情况选择IPCD或LMWH治疗。作者的方案还对高危和极高危患者使用多普勒超声进行监测。目前该方案已在作者医院开始实施，并且还将根据最近的研究结果进行定期评估和更新。

图2 宾夕法尼亚大学医院深静脉血栓预防临床实践指南。AIS：简要损伤定级；CHF：充血性心力衰竭；DVT：深静脉血栓形成；GCS：格拉斯评分；IVC：下腔静脉滤器；ISS：创伤严重度评分；LE：下肢；PE：肺栓塞；SCD：连续加压装置。

结论

静脉血栓形成（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），它是导致所有住院患者致残和死亡的主要原因，对于创伤患者来说更是如此。虽然目前对于血栓预防方法争议颇多，但已有循证医学组织为改进目前的治疗手段在积极的探索。

腰椎退变被认为是腰椎病或退行性椎间盘疾病。如果不处理，可能会导致腰椎狭窄、小关节退变和退行性腰椎滑脱，最终导致腰痛或坐骨神经痛。手术干预措施包括前路腰椎融合术、360°腰椎融合术、后路脊柱融合和椎间盘置换术。

一般来讲，如果存在椎间盘严重变性、脊柱不稳定、神经根压迫或非手术干预失败，融合手术就会被考虑。过去，后路腰椎融合辅以前路腰椎融合能够充分固定和融合，然而其手术发病率、术后疼痛、住院日均增加。同时，360°腰椎融合具有花费和感染风险高的缺点。

令人惊讶的是，关于单独前路腰椎融合固定的评估，目前仍缺乏资料。于是，来自美国的Lammli学者等报道了应用单独前路腰椎融合术并人类骨形态蛋白2治疗一系列退变性腰椎疾病（L4-S1），该研究已在近期的Spine杂志上发表。

在该研究中，118例患者（58.5%为女性）获得了随访，平均年龄为43 ± 10岁。91.5%的患者为白种人。不吸烟患者占50%。

研究结果显示患者术后2年残疾障碍功能指数（ODI）和视觉疼痛得分（VAS）明显改善（P<0.01）。术后2年椎间盘高度较术前明显增高（P<0.01），而在毗邻节段椎间盘高度没有明显降低。107名患者（93.0%）获得满意的融合。在手术时间（单节段66分钟，双节段91分钟）、失血量（单节段48±30.9ml，双节段49.5±26.1 ml）和住院日（单节段2.6±0.8天，双节段3±0.6天）方面，单节段或双节段的前路腰椎融合术少于360°腰椎融合和椎间盘置换。

本研究的特点为：1.研究人员回顾了2005年-2010年间采用单独前路腰椎融合入路并人类骨形态蛋白2治疗退变性腰椎疾病的一系列患者（118名）的短期（术后2年）的临床、功能、影像结果。2.研究发现单独前路腰椎融合术的残疾障碍功能指数、视觉疼痛得分、椎体高度明显改善，而且手术时间、失血量、住院日较短。

可见，前路腰椎融合固定术治疗退变性腰椎疾病是可行的，可认为是值得考虑的手术措施。

反置式全肩关节置换术（RSA）可有效缓解肩袖撕裂关节病（rotator cuff athropathy）患者的肩关节疼痛和恢复肩关节功能，还适用于治疗肩袖缺损引起的各种肱盂关节的疾病。

但是，当合并有严重的肩盂骨缺损或肱骨缺损时，可影响肩盂假体固定的稳定性或需要行传统的全肩关节置换术，这都明显增加了手术的难度。

因此，Neal M. Berger医生认为定制的肩盂假体可通过替代缺损的骨和提供最佳的螺钉打入通道解决上述问题，文章最近发表在Techniques in Shoulder & Elbow Surgery上。

63岁女性患者，5年前由于右侧肱骨近端骨折行切开复位钢板内固定术治疗。术后1个月的X线平片显示肱骨头内翻塌陷和缺血性坏死，随后进展为局部感染和骨折不愈合疼痛。移除内固定物、切除肱骨头和植入抗生素垫片后，静脉注射抗生素抗感染直至无感染迹象。

患者因疼痛无法缓解和肩关节功能严重受限就诊于作者所在医院。查体发现三角肌表面皮肤的瘢痕明显，但三角肌前束的主动活动无明显障碍，上肢可向前上举约5°，患肢远端神经血管无异常。

X线平片可见肱骨头缺如和肩盂骨缺损（图1），而上肢的肌电图和神经传导速度正常。

图1：术前前后位X线平片可见肱骨头缺如和肩盂骨缺损

三维CT扫描重建显示近端肱骨严重骨缺损和肩盂内侧到喙突顶端也有骨折缺损（图2）。实验室检查和肱盂关节评价未发现感染迹象。

图2：术前三维CT扫描重建的前后位和侧位，可见关节盂中央缺损和前端缺损，并从1点钟方向至5点钟方向

由于肩关节疼痛已严重影响患者的日常生活，所以应行反置式全肩关节置换术治疗。

肩盂基座（base plate）设计

考虑到患者肩盂骨严重缺损，常规的基底板不能提供稳固的内固定效果，这时候就需要一个定制的肩盂基底板。这个基底板主要是通过计算机辅助设计软件和三维扫描重建技术完成的。

这个定制的基底板与常规的相比，主要的不同是它呈不规则波状的（图3）。它中间有一个6.5mm螺钉孔，下侧有一个5.0mm多的螺钉孔，还有3个3.5mm的螺钉孔分别位置前、后和上侧（图4）。

图3：定制的肩盂基底板模板和钻导引架

图5：三维CT扫描侧位和前后位图，定制的基底板（灰色）和计算辅助设定的五个螺钉通道

另外，这种新型的基底板不仅可使用螺钉螺钉固定，而且它多孔可渗透的设计可使骨向内生长。

手术技巧

患者取沙滩椅体位，经胸肌三角肌入路。通过分离皮下的瘢痕组织和剩余的肩袖，充分暴露三角肌中间束。分离肩盂周围的软组织，以便更好地暴露肩盂关节面。

定制的钻导引架主要用来协助基底板的固定。打通5个螺钉孔后，植入新型的基地板，并用5枚非锁定螺钉把它固定在肩盂上。

然后，打入glenosphere装置连接骨水泥型的肱骨干，且肱骨负重轴保持向后倾约20°。这可使复位的肩关节较稳定和三角肌保持合适的张力。

最后，术后影像确认肱骨负重轴和glenosphere装置在同一力轴上（图6）。

图5：术后X线图片

术后吊带固定肩关节3周，禁止任何主动和被动的肩关节活动。术后第3周可开始被动活动肩关节，包括向前上举90°和外旋至中立位。术后第6周才允许主动活动肩关节。

术后随访第4周，患者疼痛明显缓解，可被动向前上举90°，但主动上举受限。

术后随访第14周，患者仍有轻微疼痛，但可自我喂食和自由移动上肢，可主动上举35°。

术后随访第40周，患者已无疼痛，患肢可自由移动物品。

作者认为在反置式肩关节置换术中使用定制的肩盂基底板治疗严重的骨缺损可获得良好的疗效。

[译者注]这种手术方法虽然获得不错的疗效，但是本研究只纳入了一名患者治疗，且随访时候不够长，所以还需更多的询证医学证据验证这种技术的实际疗效。

由脊柱外科显微微创手术之父John McCulloch和神经外科医生Paul H.Young合著的《脊柱外科微创手术精要》一书已由北京中日友好医院脊柱外科邹海波博士（丁香园骨科版主@lewiszhou）组织翻译出版，参与翻译工作的中青年脊柱外科医生大部分来自丁香园骨科讨论版。

经过大家的通力协作以及辛勤工作，本书已于2014年7月由世界图书出版西安有限公司正式出版发行，全书共分34章，16开精装，110余万字，定价240元。

本书是John McCulloch医生的经典之作，从独到的解剖视角全面讲解脊柱显微微创理念的权威著作。全书包含有1200多幅影像学及手绘图片，叙述详尽，图文并茂，将骨科和神经外科治疗颈椎和腰椎间盘疾病的微创手术理念相融合，重点讲解了脊柱外科手术相关的解剖、临床表现、影像学检查、手术入路及围手术期处理，对各种手术入路的优缺点和术后疗效进行了客观评价。书中的最后一部分还介绍了显微镜下处理脊柱肿瘤、脊髓血管畸形、胸椎间盘突出症以及颅颈交界区和枕骨大孔狭窄的显微微创手术。

书中对脊柱显微解剖的精确描述，对临床和影像学表现的细致分析，以及对手术过程包括手术工具使用的每个细节的详细阐述都令人叹服，使人痴迷。其中的细节描述，在国内脊柱外科的相关书籍中很难找到。细读此书，就如同John McCulloch和Paul Young两位脊柱外科大师在亲手传授他们的手术经验。

“经典只能被复制，无法被超越”，目前在国内的一些关于脊柱外科显微微创手术的著作中，也能看到John McCulloch理论的应用。这正如本书的作者之一—Paul Young特地为中文版所写的序言中所说：“脊柱外科显微微创手术之父—John McCulloch所发展完善的手术原理至今仍具有深远的影响，并且在世界范围内被广泛传授”。

本书适合于骨科（脊柱外科）、神经外科、放射科、物理康复科以及其他专科医师、研究生阅读。

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主译简介

邹海波，医学博士，副主任医师，中国残疾人康复协会脊髓损伤专业委员会委员，现就职于北京中日友好医院骨科-脊柱外科。在丁香园骨科讨论版担任版主一职（论坛ID: lewiszhou）。曾作为访问学者和Research Fellow在美国明尼苏达州双城脊柱中心学习和工作。以中、英文发表专业学术文章10余篇；获得与脊柱外科手术相关的发明专利2项；担任《中华临床医师杂志》，Orthopaedic Surgery及Tissue Engineering等杂志的审稿专家；担任Dr. Howard S.An主编的《脊柱外科精要》（Synopsis of Spine Surgery）一书副主译。

肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌4块肌肉及其肌腱共同组成，其袖状结构止于肱骨大、小结节及结节间沟附近，对肩关节的稳定和运动有重要作用。自Codman教授于1911年开展手术治疗肩袖撕裂至今，历经了切开修复、关节镜辅助小切口修复和全关节镜修复3个阶段。

随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展、特别是锚钉技术的出现，向全关节镜技术方向发展已是大势所趋。关节镜下采取何种固定方式修复肩袖是日前肩袖撕裂治疗的热点，现就关节镜下治疗肩袖撕裂的现状和进展作一综述。

肩袖撕裂的机理与分类

肩袖撕裂是多种因素共同作用的结果，其内在因素包括肩袖肌腱存在乏血管区和肩袖本身的退变，外在因素包括肩峰下撞击、肩关节的过度活动和不同程度的肩部外伤。

肩袖部分撕裂可分为3类，即滑囊侧部分撕裂、肌腱内撕裂、关节侧部分撕裂，每一类根据撕裂深度又分为3度：Ⅰ度：深度<3 6="">6 mm或超过肌腱全厚的50%。根据Cofiel3提出的分类方法，全层撕裂可按撕裂长度分为4类：5 cm为巨大撕裂。Lo和Burkhart根据撕裂形状将全层撕裂分为4类，即“新月”形、“U”形、“L”形和巨大回缩型。

关节镜下肩袖撕裂修复术

目前，关节镜下肩袖撕裂修复术的主流技术有单排固定(single row，SR)、双排固定(double row，DR)以及缝线桥双排固定(suture bridge，SB)技术。SR技术先采用磨钻清理肩袖在肱骨大结节的断裂残端，显露新鲜骨床，然后置入带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端，打结固定（图1）。

DR技术则是在骨床准备完毕后，紧邻骨床内侧关节软骨边缘置入内排带线锚钉，将缝线穿过肩袖近侧断端的近侧，打结固定，在新鲜骨床外缘置入外排带线锚钉，缝线穿过肩袖近侧断端的远侧，打结固定。Lo和Burkhart指出，DR技术取决于病变肩袖能否有效松解，如果撕裂处活动好，缝合固定后活动时张力良好，说明DR技术可行（图2）。

SB技术由Park等提出，作为第2代DR技术用于临床。与DR技术不同的是，SB技术将已打结并将肩袖断端固定于骨床内缘的内排锚钉线尾穿入外排锚钉后，在新鲜骨床外缘外侧约1 cm处将其置入，通过两排锚钉间形成的线桥将肩袖断端压紧于肱骨头骨床（图3）。

肩袖撕裂修复术后的生物力学性质

肩袖撕裂修复术后的愈合能力与缝合的肩袖对“足印”（footprint）的覆盖程度、修补后的组织强度、修复残留间隙大小有关。所谓“足印”，是指肩袖肌腱在肱骨近端的止点。

穿骨固定技术( transosseous)是切开手术和小切口技术中使用的固定方法，曾被视为肩袖缝合固定技术的“金标准”，能覆盖冈上肌原足印面积的85%，而SR技术只能覆盖约65%。

Park等以小牛模型为研究对象，比较穿骨固定技术和SR技术的生物力学差异，发现穿骨固定技术的“足印”覆盖面积为67mm-、SR技术为26 - 34 mm2，而穿骨固定技术重建肩袖的“足印”压力为0. 32 MPa，高于SR技术(0. 25 -0. 26 MPa)，因此作者认为从生物力学角度来讲，SR技术修复肩袖并不占优势。

Kim等的研究指出，DR技术的肩袖残留间隙比SR技术小42%，但固定强度和极限载荷较后者好46%、48%。Mazzocca等的研究则表明，SR和DR技术的肩袖残存间隙相仿、极限载荷均大于250 N，但DR技术在“足印”覆盖方面更具优势。Ma等以人肩标本为研究对象，表明DR技术的极限载荷为287N，均优于普通SR技术(191 N)和Mason-Allen SR技术(212N)。

Wall等的1项系统评价总结了15项SR和DR技术生物力学性质的比较研究，发现DR技术在“足印”覆盖和固定强度和极限载荷方面均优于SR技术。

在目前的关节镜下肩袖缝合固定术中，SB技术在多项生物力学参数上均体现出其优越性。Bisson和Manohar通过比较穿骨固定技术和SB技术缝合8对肩关节肩袖撕裂模型，发现缝合后的两组肩袖的残存间隙、极限载荷和缝合强度均无明显差异。

Park等以人肩关节标本为研究对象，研究4线SB技术、2线SB技术和标准DR技术的生物力学差异，结果发现4线缝线桥能提供124.2 mm2的“足印”覆盖面积，占原“足印”面积的77. 6%，均优于2线缝线桥(99.7 mm2，62.3%)和DR技术(66.3mm2，39.6%)，同时4线缝线桥能提供平均0. 27 MPa的“足印”压力，高于DR技术的0.19 MPa。尽管4线SB技术与标准DR技术在残存间隙和缝合强度方面差异不明显，但其提供的平均极限载荷高达443 N，高于后者的299.2 N。

此外，Burkhart和Cole的研究结果证实，SB技术能有效分散缝线的剪切力和扭转力。

肩袖撕裂修复术后的转归

一、肩袖撕裂修复术后的患肩功能

肩袖撕裂修复术的目的在于缓解疼痛、改善患肩功能及活动。因此，患肩术后的疼痛变化、功能评分、活动度改善情况是评价手术效果的重要指标。Meyer等对接受SR技术肩袖修复术的31侧肩袖撕裂患肩进行≥2年的随访，术后Constant评分平均为82.3分，较术前提高24%，优良率为89. 2%，疼痛、日常活动能力、活动范围均较术前明显改善，差异均有统计学意义(p<0.05)。

Lafosse等以采用DR技术肩袖修复术治疗的105侧肩袖撕裂患肩为对象，同样进行≥2年的随访，发现患者术后Constant评分由术前平均43.2分提高到80.1分，肌力和活动范围均较术前明显提高，差异均有统计学意义(P<0. 05)。Nho等、Wall等和De Haan等的3项系统评价总结比较SR和DR技术的术后Constant评分、美国加州大学洛杉矶分校(University of Califomia at Los Angeles，UCLA)评分和美国肩肘外科医师( American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)评分较术前的改善情况，发现用这种技术进行肩袖修复，术后的各项肩关节功能评分较术前均有提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

Cho等采用SB技术对87例肩袖撕裂患者进行肩袖修复，术后平均随访25个月，患者术后休息和活动时的疼痛视觉模拟评分较术前明显降低，而Constant评分和UCLA评分由术前的平均48.0分、13.2分提高到术后的平均80.3、29.7分，差异有统计学意义(P<0.05)，并且患者前屈、体侧外旋角度以及上举肌力均较术前有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

Koh等对撕裂长度为2 -4 cm的肩袖撕裂患者进行随机对照研究后，发现SR与DR技术之间术后Constant评分、UCLA评分和ASES评分的差异无统计学意义（P> 0.05）．认为对于小的肩袖撕裂可以不必使用DR技术。而Park等的队列研究则发现，当肩袖撕裂长度>3 cm时，DR技术较SR技术可获得更好的临床效果。

Chen等的l项系统评价综合分析了12项证据级别为Ⅰ-Ⅲ级的临床研究后发现，当肩袖撕裂长度在l-3 cm时，SR组与DR组间的术后Constant评分、UCLA评分和AS-ES评分差异均无统计学意义（P>0.05）．但当撕裂长度为3-5cm时，DR技术较SR技术的UCLA评分和ASES评分均改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

对于巨大回缩型肩袖撕裂，如果松解肌腱仍无法将其拉至大结节，或者张力过大，可考虑进行关节镜下肩袖部分修复。如果肩袖能在盂肱关节的横断面和冠状面上保持力偶平衡，那么撕裂的肩袖仍能提供完好的功能。

利用边对边的缝合方法将撕裂肩袖的两端靠拢对合，缩小缺损，然后将残余肌腱用锚钉固定于肱骨头，同期处理还可包括肩峰下清理和适度减压、对肱二头肌长头腱行切断或固定等，这样也能获得满意的临床效果。Rousseau等对50例巨大肩袖撕裂患者进行肩袖边对边的缝合修复后，患者的Constant评分由术前的平均30分提高至69分，差异有统计学意义(p<0.05)。

Iagulli等回顾性分析关节镜下肩袖部分修复术和完全修复术，两组共89例巨大肩袖撕裂患者经过平均2年的随访，结果显示肩关节UCLA评分均明显改善，且组间差异无统计学意义（P> 0.05）。

二、肩袖修复术后再撕裂

肩袖修复术后的再撕裂始终是备受关注的问题，且术后肩关节功能的改善必须建立在肩袖组织有效愈合、无再撕裂的基础之上。肩袖组织再撕裂的原因有很多，主要包括肌腱回缩、肌腱牵张力过大、肌腱脂肪浸润或肌腱萎缩、锚钉脱出、缝线断裂、康复计划不恰当及再次受伤等。

De Haan等的系统评价总结SR技术的再撕裂率为43%，DR技术为27%，但差异并无统计学意义(P>0.05)。Gerhardt等通过配对的研究方法比较了SR技术和SB技术对冈上肌撕裂缝合术后的效果，发现两种技术再撕裂率【31. 6%(SR技术)vs.25%（SB技术)】的差异无统计学意义(P>0.05)。

在Kim等的l项证据级别为Ⅱ级的队列研究中，52例肩袖撕裂患者采用DR和SB技术固定缝合肩袖，并进行平均37个月的随访，结果发现两种技术的再撕裂率分别为24%和20%，差异无统计学意义(P>0.05)。但在Mihata等的另1项队列研究中，201例肩袖撕裂患者分别接受SR、DR和SB技术肩袖修复术，术后3组的再撕裂率分别为10. 8%、26. 1%和4.7%；

而SB技术修复较大撕裂后的再撕裂率为7. 5%，低于SR技术(62. 5%)和DR技术(41.7%)，以上项目比较差异均有统计学意义（P<0. p="">0. 05)。Trantalis等报告了5例用DR技术进行肩袖修复术后失败的病例，发现肩袖再撕裂均发生在内排。

这是因为在采用DR技术进行肩袖修复时，为了充分覆盖“足印”，撕裂肩袖的边缘必须牵拉至“足印”最外侧，导致肩袖张力相对增高，内排锚钉承受的张力增加尤为明显，增加了缝线对肌腱的切割作用，最终导致缝线从肩袖中脱出，这可能是DR技术并不能减少肩袖修复术后再撕裂的原因。

综上所述，从生物力学角度来看，SB、DR技术较SR技术修复肩袖撕裂更接近于对肩袖“足印”的重建，在降低张力的同时可提供更大的腱骨接触面积，起到增加初始固定强度、减少间隙形成的作用。但从临床效果上看，尚没有充分的临床证据支持DR技术优于SR技术，有待更多的随机对照试验和高质量的Meta分析提供更有力的证据。

文章摘自《中华创伤骨科杂志》2014年4月第16卷第4期P348~350

文章作者：李梦远 郑秋坚

在未来40年中，美国65岁以上人口将翻番，人口平均寿命的延长引起社会人口结构再分布，可引起创伤性脊髓损伤流行病学改变，老年人比例增多。因此，有必要探讨年龄对创伤性脊髓损伤临床疗效的影响。

现有证据表明，尽管老年人创伤性脊髓损伤运动功能恢复与年轻人类似，但长期随访疗效欠佳。但，这些探讨年龄对临床疗效影响的研究基于损伤严重程度相同的假定。现有的评估脊髓损伤严重程度的常用标准为美国脊髓损伤协会（ASIA）损害量表（AIS），将脊髓损伤分为A, B, C和D四级。

加拿大多伦多大学多伦多西部医院神经脊柱外科的学者，进行了一项多中心的数据库联合分析研究，提示高龄患者脊髓损伤功能恢复差，且与损伤严重程度相关，文章于2014年7月发表在Spine J上。

该多中心研究共纳入376例成人（16岁以上）急性创伤性脊髓损伤的病例，平均年龄43.2岁。所有病例在受伤3天内做过神经功能检查，进行ASIA运动评分，ASIA感觉评分和总体AIS分级。所有病例均于伤后24小时甲强龙冲击治疗并行脊髓减压手术。术后随访时间为6月（66例）或1年（310例）。

评价的主要指标为术后1年功能独立测量的运动评分。对老年患者的界定，采用65岁和60岁两个标准分别加以分析。采用多变量回归分析，比较年龄对伤后3天内美国脊髓损伤协会损害量表分值和随访独立测量的运动评分的影响，评估年龄对不同损伤严重程度功能恢复的影响。

研究结果显示，所有病例中65岁以上41例（10.9%），单变量分析提示运动功能恢复或美国脊髓损伤协会损害量表分值无年龄相关差异。但术后1年独立测量的运动评分，老年组明显低。多变量回归分析提示，年龄对急性脊髓损伤分级和随访功能恢复有显著影响。

总体而言，老年脊髓损伤病例，随访运动功能差，且在AIS B和C级病例中最明显，A和D的病例次之。

以上结果提示，急性创伤性脊髓损伤病例，高龄患者功能恢复差，此效应因脊髓损伤严重程度不同而异。这些发现有助于临床中医患的沟通，也利于制定个体化治疗和康复计划。

临床上急性跟腱断裂最佳的治疗方案仍存在较多争议。有研究发现，急性跟腱断裂采取手术修复或保守石膏制动固定均可实现愈合，但前者再断裂率更低。但是，meta分析中这些研究保守治疗组使用的都是非负重石膏。

还有研究指出，手术治疗急性跟腱断裂后行负重石膏制动固定可获得良好的临床预后。但是，目前只有2项小研究比较了非负重石膏和负重石膏治疗急性跟腱断裂的疗效。

因此，来自新西兰的Simon W.Young等医生开展了1项研究，发现负重石膏和非负重石膏制动固定治疗急性跟腱断裂的疗效无明显差异，文章最近发表在J Bone Joint Surg.上。

研究共纳入了84例分别在新西兰3所医院治疗急性跟腱断裂的患者。将患者随机分为两组：配有Bohler支具的负重石膏组以及传统非负重石膏组，固定时间均为8周。

所有患者佩戴的马蹄足位石膏，前4周石膏呈最大的跖曲位，后4周改为20°休息位马蹄足位。拆除石膏后，还需使用提脚后跟装置4周（图1）。

图1：研究设计流程

术后随访发现，负重组中1名患者和非负重组中2名患者发生跟腱再断裂，但总体的再断裂率不高。两组在受伤后重返岗位和运动、Leppilahti评分（评估跟腱恢复情况）、患者的满意程度和疼痛均无明显差异表（表1）。

表1：保守治疗1年后的随访结果

与非负重石膏治疗相比，负重石膏并不增加发生跟腱再断裂的危险。因此，作者认为负重石膏制动固定可用于治疗急性跟腱断裂。

慢性神经压迫在临床实践中较为多见，如腕管综合征，肘管综合征，慢性椎管内狭窄导致的椎管压迫等。较长时间压迫可以导致神经功能障碍，如运动或感觉功能丢失，疼痛，麻木，瘫痪等。对神经压迫后的病理学变化研究可以为治疗方法选择提供参考。

近期的研究结果显示，对腕管综合征的患者，行手术减压可以较抗炎，激素注射等治疗获得更好的临床功能预后。有学者认为，手术治疗介入时间点对获取满意的临床功能也是非常重要的因素，越早手术功能恢复越好，但目前并没有高等级的研究证据支持。近日，由加利福尼亚大学学者James等人完成的动物实验研究发现，对慢性神经压迫的动物模型，早期手术减压可以重建神经的血流，改善神经缺血情况，相关结论发表于近期的JBJS杂志上。

本研究的实验对象为10只雄性，6周大的C57BL/6小鼠，共分为6个组：神经粉碎组（10例），2周（18例），4周（18例），6周（18例）慢性神经压迫损伤组，2周（18例），6周（18例）慢性神经压迫损伤减压组。通过Guptan等人在Muscle nerve上介绍的方法制造慢性神经压迫损伤模型，通过神经电生理手段确认压迫损伤模型制备成功。

通过激光斑点法测量坐骨神经血流，并分析不同组别小鼠神经模型的的低氧诱导因子1α（HIF1α），过氧化氢酶，超氧化物酶（SOD），基质金属蛋白酶2,9（MMPs）含量。

研究发现，慢性神经压迫损伤在早期会导致神经充血，而在4周时出现神经血流信号下降。与此类似，低氧诱导因子1α（HIF1α），过氧化氢酶，超氧化物酶（SOD）水平在神经压迫后进行性升高，而细胞外基质改变蛋白在疾病后期升高。

早期减压后，神经血流恢复，呈现高充血状态；而晚期减压并不会能使神经血流信号恢复，其原因是在晚期减压时，MMP9介导的机细胞外基质结构重建开始出现，结构改变最终导致不可逆性的神经血流障碍。

通过肌电图对试验小鼠的神经传导速度进行检查发现，无论是早期或者晚期减压，小鼠的神经传导速度在手术减压后2周均开始恢复正常；但是，仅早期减压组远端神经潜伏期恢复至正常。

研究者通过本研究总结认为，慢性神经压迫损伤可以导致神经的血流减少，通过低氧诱导因子1α（HIF1α），过氧化氢酶，超氧化物酶（SOD），基质金属蛋白酶2,9（MMPs）等酶类上调来改变基础结构，从而导致神经缺血。早期神经压迫的手术减压可以较晚期神经减压更好的恢复神经的正常电生理功能。

[译者按]：这又是一篇可能改变临床实践的研究。尽管本研究并没有直接证明早期减压术后的神经血流信号恢复和患者的神经功能改善有显著相关性，但是至少我们可以从临床知识方面做出推测：神经血流的持续减少对神经功能的维持或者是恢复是不利的，因此，早期恢复神经血流信号对神经功能应当是有益的。此结论是否能应用于临床上的腕管，肘管综合征，甚至是腰椎管狭窄，腰椎间盘突出症的患者，有待进一步的研究证实。

肩关节疾病是一种最常见的骨骼肌肉疾病，其发生率为7%-34%。肩袖撕裂或冷冻肩等肩关节疾病患者常伴有夜间疼痛，如果未能充分治疗，则会造成持续性疼痛、睡眠障碍、日间功能障碍及行为情绪改变等恶性循环。

Cho等报道，慢性肩关节疼痛患者中因夜间痛而存在睡眠障碍的为81.5%，这明显高于慢性腰痛、纤维肌痛或类风湿性关节炎。尽管如此，目前对夜间痛的病因和机制尚不明晰。

褪黑素（N-乙酰-5-甲氧基色胺）是松果体产生的一种神经激素，其合成和分泌通常在午夜过后逐渐增加，并在夜间保持较高水平，至清晨时逐渐下降。它的生理功能包括：控制昼夜节律、疼痛调节、情绪调节、血管调节及强抗氧化作用。褪黑素与褪黑素受体1A（MTNR1A）、褪黑素受体1B（MTNR1B）具有良好的亲和力，并且在炎性和神经性疼痛的模型中发挥调节疼痛的作用。褪黑素通过激活免疫活性细胞中的特异性受体，明显提高IL-1α、IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α和IFN-γ等细胞因子的生成和释放。

疼痛昼夜节律的改变可能与褪黑素的合成分泌有关。Cardinali等发现因褪黑素造成昼夜节律的变化参与了类风湿性关节炎的病理过程。血清中促炎因子的水平会在晚间至清晨达到峰值，存在明显的昼夜节律。其他的研究也发现褪黑素、促炎因子和类风湿性关节炎的临床症状之间存在相关性。

酸敏感离子通道家族（ASICs）是神经系统尤其是感觉神经元中主要的酸感受器，并且在伤害性感受中发挥了重要的作用。近来发现，III型ASIC参与了滑膜细胞、非神经节细胞许多重要的生理过程。III型ASIC是酸性疼痛的基本感受器，而酸性疼痛又会在炎性刺激下造成痛觉过敏，各种炎症和疼痛刺激又会进而激活III型ASIC。

目前对于肩袖撕裂和冷冻肩的病理机制还未完全阐明，有研究认为，其临床症状和疾病进展与IL-1α、IL-1β、TNF-α、IL-6、环氧化酶-1、环氧化酶-2等促炎因子、疼痛相关细胞因子的升高有关。来自韩国启明大学医学院Eunyoung Ha, MD等进行了1项研究，旨在发现褪黑素和肩关节疾病的夜间痛是否相关。原文发表在2014年7月2日JBJS（Am）杂志上。

收集63例肩峰下粘液囊和关节囊样本，其中肩袖撕裂21例，冷冻肩22例，肩关节不稳20例（为对照组）。通过反转录实时PCR对肩峰下粘液囊和关节囊样本中的褪黑素受体1A（MTNR1A）、褪黑素受体1B（MTNR1B）和III型酸敏感离子通道（ASIC3）的表达进行检测，运用免疫印迹试验检测III型ASIC的蛋白水平。为了确定褪黑素作为疼痛介质，体外实验部分对原代培养的成纤维样滑膜细胞进行了半定量RT-PCR、免疫印迹和ELISA试验进行验证。

与肩关节不稳对照组相比，肩袖撕裂和冷冻肩组MTNR1A、MTNR1B、III型ASIC表达明显增高。而在细胞培养实验中中，IL-1β和TNF-α可明显刺激MTNR1A和MTNR1B表达。给予生理浓度的褪黑素（10 nM）可诱导III型ASIC的表达和IL-6的产生。而给予褪黑素受体拮抗剂luzindole后，则会抑制III型ASIC3表达和IL-6的产生。

图1 和对照组相比，肩袖撕裂和冷冻肩病例MTNR1A、MTNR1B、ASIC3的mRNA表达明显升高。*p < 0.05

图2 体外细胞实验中，IL-1β和TNF-α可明显促进MTNR1A和MTNR1B的表达。CTL为对照组。

图3 体外细胞实验中，（A）. 褪黑素促进ASIC3的表达。（B）. 褪黑素促进IL-6的产生。CTL为对照组，MEL为褪黑素组。*p < 0.05

图4  体外细胞实验中，（A）.luzindole抑制了褪黑素对ASIC3表达的诱导作用；（B）. luzindole抑制了褪黑素对IL-6表达的诱导作用。CTL为对照组，MEL为褪黑素组，LUZ为luzindole组。*p < 0.05

该研究提示，褪黑素的昼夜节律变化在肩关节疾病的病理生理过程中发挥了重要的作用，这种效应会受到褪黑素受体的调节。褪黑素可能成为夜间痛的治疗靶点。

译者后记：该文的思路并不复杂，但在基础和临床的结合上非常值得我们学习。