压力性溃疡( pressure ulcer，PU)简称压疮，近年来已经逐步替代了褥疮( decubitus bedsore)这一名词。压疮是长期卧床、坐轮椅患者最常见的并发症之一，经久不愈的压疮如果没有正确的治疗和预防感染的措施，将导致溃疡扩大、加深，营养成分大量丢失，严重降低患者生活质量，增加治疗费用。

若任其发展，则常因继发严重感染、脓毒症、败血症等导致全身衰竭而死亡。

早在公元前400年的古希腊就有关于压疮描述的记载。1955年Guttman提出了首个压疮分级法。1989年美国国家压疮咨询小组( national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)对压疮的定义是：“软组织和骨性突出部位的压迫而引起皮肤缺血性损伤”，并规范了四期分级系统。

2007年，NPUAP对压疮的定义修订为：“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处”，同时发布了压疮新的分期系统，扩展了原有的四期分类法。

与压疮发生发展有关的因素很多，但这些因素的重要性仍有待于探索。本文拟从流行病学、危险预测因素及评估量表、预防和治疗等方面对压疮的研究进展做一综述。

一、流行病学分析

随着社会老龄化以及制造业、交通运输业的发展、交通意外的增多，虽然人们对压疮的预防、治疗有了进一步的认识，但压疮患者的发病率仍呈现逐渐递增的趋势。

由于影响流行病学研究因素的复杂性，特别是广泛的人群分布（如老年人、ICU患者、急性手术患者、颅脑外伤患者、脊髓损伤患者、髋部骨折患者等），加之研究者们难以完整地统计护理中或家庭护理中造成的压疮，这导致各地报道的压疮发病率、治愈率有较大差异。

Russo等报道从1993年2006年住院患者压疮发病率增加80%，且相关的健康护理花费了110亿美元。在住院患者中，ICU患者压疮发病率增长最高，从14%到42%。Barbut和Parzybut研究的Nice大学医院535名成年患者37例发生75处压疮。爱尔兰流行病学研究中心报道三所大学教学医院压疮发病率为18. 5%，其中77%的压疮是在医院获得的。

Daideri和Berthier对医院所有1611例患者进行为期ld的统计，发现268例患者(16.6%)有675处压疮，其中最常见发病部位为足跟(46%)和骶尾部(28%)。Vanderwee等对5个欧洲国家25家医院5947名患者进行调查，发现压疮发病率（包括Ⅰ-Ⅳ期）为18. 1%，排除Ⅰ期压疮，则发病率为10. 5%；其中骶骨和足跟是高发部位，但是他们未把股骨大转子、尾骨和髂骨部压疮测算在内。

Yoshiko等分别对两家医院的压疮患者（189例282处压疮和154例232处压疮）进行回顾性研究发现，压疮好发部位依次是骶尾部（43. 3%和28%）、足跟（10. 6%和13. 8%）和股骨大转子（9.9%和11. 6%）；压疮潜行腔隙最常发生在股骨大转子、髂骨和骶尾部，而足、踝、小腿处压疮无论发病率多少，均无潜在腔隙形成。

二、危险因素评估量表

2006年美国医疗保险和医疗服务中心认为，医院活动性Ⅲ期或Ⅳ期压疮患者，可以通过实施以循证医学为基础的预防指南来合理预防，但即使实施已经明确地可以减少医院获得性压疮的预防方法，住院患者压疮仍在继续发生，而且ICU患者发生压疮的危险性比其他患者要大很多。

预防压疮首先要确定其合理的危险因素的构成。许多危险因素均是通过临床经验获得的，但我们对最重要的危险因素构成仍然缺乏充分了解。

评估压疮的危险因素评估量表有很多，可以帮助医护人员有效地找出哪些患者处于发生压疮的高度危险中，及时采取措施预防或治疗。压疮危险因素评估量表简便、易行、无创，国内外许多医疗机构均已开展使用，其中Braden量表、Norton量表和Waterlow量表是最常应用的3种量表。

在美国，已广泛开展使用Braden量表，而且当前的临床实践指南也推荐使用。NPUAP推荐Braden量表评估时间如下：(1)急性病患者应在入院时进行评估，此后每48小时评估1次或当患者病情发生变化时随时评估；(2)长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个4周内每周评估1次，之后每月至每季度评估1次和当患者发生病情变化时随时评估。

Braden量表包含6个项目：(1)感官知觉：机体对压力所引起的不适感的反应力；(2)湿度：皮肤处于潮湿状态的程度；(3)灵便性：机体活动的能力；(4)移动性：改变、控制躯体位置的能力；(5)营养：平常的食物摄入模式；(6)摩擦力和剪切力。

评分从6分到23分，分数越低显示危险程度越高。通常以18分为界限，15 - 18分显示轻度危险，13 - 14分中度危险，10 - 12分高度危险，9分以下极高危。压疮危险程度的分级有助于临床上决定和实施合理的分级预防措施。

三、危险预测因素

Pancorbo- Hidalgo等的研究分析认为，Braden量表显示了最佳的验证和最佳的灵敏度／特异性平衡(分别为57. 1%／67.5%)，是良好的压疮危险预测工具；Norton量表提供了合理的灵敏度(46.8%)、特异性(61.8%)和预测因素的评分；Waterlow量表提供了高灵敏度得分(82.4%)，虽特异性很低(27.4%)，但仍是一个良好的压疮危险预测因素。

虽然有证据支持Braden评分量表总分可以作为危重患者压疮的良好危险预测因素，但对评分项目完整性的调查研究是有限的，结果也尚无定论。

Cox对347例外科ICU患者研究分析发现，与没有压疮的患者相比，压疮患者移动性分数很低，只有2分，即极少活动；在Braden量表评分六项中，只有移动性和摩擦／剪切力对预测压疮有重要意义；75%的患者评分在危险等级（分数≤18分），但并没有发生压疮，故认为使用Braden量表有时会过度预测压疮危险因素。

翻身和保持适当体位是护理的基本原则，也是目前实践指南推荐的预防压疮的措施，但目前还缺乏最佳翻身频率的临床证据。体表的剪切力可作用于深层，引起组织的相对位移，阻断较大范围的小血管血供，导致组织氧张力下降，因此，剪切力比垂直方面的压力更具危害。摩擦力可使局部皮肤温度升高，温度每升高1℃，就能加快组织代谢、增加10%氧的需要量。

正常毛细血管内压力为12 - 30 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)，当局部压力>16 mmHg(l mmHg =0. 133 kPa)，即可阻断毛细血管对组织的灌流；局部压力> 30 - 35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持续2-4 h，即可引起压疮。

Jiricka等发现在发生压疮和未发生压疮的患者之间，Braden量表评分里摩擦／剪切力评分存在很大差异；Ⅱ期或更高期的压疮患者，其摩擦／剪切力比低风险患者要高六倍。

由于身体重力的作用，处于骨性突出部位和床垫之间的皮肤和皮下软组织在摩擦／剪切力和压力的共同作用下，内部血管出现变形、收缩，微小血管栓塞，导致组织坏死。对于Braden评分量表中的灵便性，许多作者的研究结果认为其与压疮发生的关系不大，因为很多ICU的患者都是被束缚在病床上的。

Cox的研究发现，局部湿度的评分并不能预测压疮的发生，原因可能是其研究的患者中大多数都使用留置导尿管和粪容器设备，从而减少了局部皮肤暴露在潮湿环境中的两个主要来源。Benoit和Watts的研究则认为，使用导尿管和粪容器设备能明显降低压疮发病率。

Braden量表评分中的营养评分，只是患者摄入普通食物的一种测量，但大部分危重患者可能很难表述进食史，或者根本不能说，特别是进入ICU的前几天难以得到这方面的院前详细资料，使这些患者的这项量表价值降低，因为目前还没有金标准的筛查系统来评估营养状态，也没有关于营养不良绝对标准的共识，所以Braden量表中无法用营养状态来评分。

但较多研究表明，营养不良状态与压疮发病率增高密切相关。一项207例家庭护理随机控制研究结果显示，营养不良和压疮的发展关系紧密，具有非常显著的统计学意义(P<0. 001) 。Reed等研究了2771例压疮患者，发现低白蛋白血症（白蛋白< 30g/L）和压疮危险性紧密相关。

在Eachempati等对ICU患者的研究中，通过未摄取营养天数来测量营养水平，是重要的预测压疮发展的因素。Houwing等把103名髋部骨折患者做双盲随机对照试验，患者每天补充400 mL营养液提高蛋白质、精氨酸、锌和抗氧化剂，把无热量水作为安慰剂，结果显示Ⅱ期压疮发病率提供能量组(18%)要比安慰剂组(28%)低9个百分点。

另外需要注意的是，许多营养的生物标志物如体重、血清白蛋白、血清前白蛋白等的测量结果，在某些情况下可能假阳性，因为在重大疾病时体液容量发生转移，影响测量浓度。老年人由于脊柱后凸畸形、肢体畸形和高龄后身高损失，测量身高计算身体质量指数( BMI)时有可能也会误判。

Carole推荐营养评估可以使用标准化工具，比如微型营养评估法、营养筛查计划工具等，但尚缺乏相关研究报道。

一些经验证据表明，以下因素能预测危重患者发生压疮：高龄、低小动脉压力、长时间住ICU病房、疾病严重程度及APACHEⅡ评分（≥13分）、合并症（包括糖尿病、败血症、血管性疾病等）以及医源性因素，比如使用了血管加压药物等。这些因素都与压疮的发生发展有关，但所有这些研究的结果并不完全一致，不同学者研究得出的结论亦不同。

Schoonhoven等研究认为压疮的独立预测因子分别为年龄、入院时的体重、外观异常的皮肤、摩擦和剪切力、在未来一周的计划手术。Cox认为Braden量表评分中未包括的因素如年龄、ICU住院时间、心血管疾病和使用肾上腺素类药物等，都是预测压疮的重要因素。

不过，大多数学者的经验证据支持高龄和危重患者与压疮发生发展的相关性密切，这项危险因素应该给予更强的风险考虑列入评估量表。

最近，Liao等对皮肤血流动力学及其监测方法进行综述，认为皮肤血流功能决定了皮肤对缺血性应激的反应能力，是预测压疮的一种良好的危险因素指标。皮肤微循环的评估可以通过量化皮肤血流量对各种刺激的反应的变化来进行，如压力、局部发热、局部降温、离子导人或者皮内透析特定血管活性药物等。

血流通过大面积的皮肤范围可使用激光多普勒成像系统，小面积区域的快速血流改变可以通过使用激光多普勒血流仪来测量。另外，血液流动振荡的光谱和非线性复杂性分析能对皮肤微血管调节新陈代谢、神经源性和肌源性的活动影响进行检测。

四、压疮感染

Braga等对145例Ⅱ期或更高等级的压疮进行微生物学研究，发现76.5%的压疮创面有细菌定植或感染，其中金黄色葡萄球菌(20.7%)、革兰阴性菌(32.5%)、或者两者皆有(46.8%)，而最多的是多重耐药菌。有56/111名患者(50.5%)有菌血症，最常见的细菌感染源(30/56名，53.6%)是压疮溃疡创面。滥用广谱抗生素及伤口感染是患者菌血症和死亡的独立诱发因素。

五、压疮预防

NPUAP指南中对压疮的预防措施包括：

1．活动和移动：卧床不起或久坐不起的患者应该考虑到压疮的危险性。

2．皮肤条件：任何患者皮肤完整性破坏需要考虑到可能发生压疮。

3．身体条件：(1)营养指标：包括血红蛋白、血清白蛋白水平和体重。(2)影响灌注和氧合的疾病如糖尿病、心血管疾病、低血压、低氧血症。(3)大小便失禁，皮肤浸渍。(4)高龄。(5)剪切力和摩擦力：一般来讲，活动和移动减少的话，剪切力和摩擦力增加。

六、压疮治疗

1．支撑表面：支撑表面是一种用于压力重新分配的专业设施，应该根据患者的个体化需要而选择。支撑表面包括填充凝胶、泡沫、空气（动态和静态）或泡沫和空气的组合等。所有的支撑表面应具备以下几点：以三维方式重新分配体重；使压力、剪切力和摩擦损伤最小化；协助控制湿度和温度；易于清洁；辅助患者的转移和活动；性价比高。

2008年Norton等发明了支撑表面系统工具，可帮助临床医师决定选择合适的支撑面的决策树，这个决策树需要考虑患者的具体情况和功能支撑面的分类选择，指导医护人员制定方案，帮助患者预防压疮。

Ochs等分别研究了普通床垫、气垫床和悬浮床在压疮患者中使用，证实悬浮床较另外两种床能明显减少患者住院次数，压疮愈合率、特别是Ⅲ期和Ⅳ期压疮的愈合率有显著统计学差异。

Malbrain等通过比较活动性叠加床垫和主动交换压力床垫这两种压力再分配床垫，证明使用后者的压疮患者治愈率明显增高，全层皮肤缺损亦明显减少。

另外Zhong等的研究还表明，可以使用合适的医用织物来降低皮肤表面剪切力，从而预防压疮。Pryczynska等通过研究床单和防压疮床垫面料的生物物理特性后指出，医用纺织品应具有吸湿、透气性，以保持皮肤表面干燥的微气候。

Basal和IIgaz发明了一种间隔织物，能提供透气、快干和减轻压力的支撑表面来预防压疮。Snycerski和Frontczak- Wasiak则探讨了使用由两种纺织品的组合控制功能织物的摩擦系数。

2．营养支持：营养不良、蛋白质缺乏或蛋白质与能量摄入不足、意外体重下降等已经被确认为是压疮发展的独立危险因素。除了常规定期食物摄入高蛋白饮食、富含植物纤维和维生素的食物外，提供口服营养补充剂来补充体内缺少的常量和微量元素、提供额外的营养来保护皮肤组织、增强组织的抗感染能力和提升组织修复能力等是非常必要的。

影响压疮患者的营养支持疗法的因素较多，如全身营养状态、疾病状况、伤口严重程度等，而且需要提供能量和蛋白质之间的平衡。

NPUAP指出，一个健康成人每天大约需要0.8 g/kg体重蛋白质和20 - 35 kcal/kg体重热量；但是一个压疮危险患者，每天至少需要30 - 35 kcal/kg体重热量、1. 25 -1.5 g/kg体重蛋白质和1 mL/kcal液体摄入。为了达到这一目标，NPUAP推荐在普通饮食外额外提供口服高蛋白质混合食品补充；这些补充食物必须在三餐间提供，避免干扰正常食物摄取。

Cereda等连续12周随机研究营养支持治疗的老年压疮患者，所有28名患者每天接受营养支持30 kcal/kg体重，其中15名患者接受标准营养（医院饮食或标准肠内营养公式计算；

16%的热量来自蛋白质），而另13名患者则给予特定的营养治疗，包括标准饮食加一个400 mL的口服营养补充剂或特定的含丰富蛋白质（占20%的总热量）、精氨酸、锌和维生素C的肠内营养剂；根据压疮愈合量表比较；结果特定营养治疗组在8周时的压疮溃疡创面已经较标准治疗组有显著改善(P<0.02)，在12周时创面愈合有了显著差异(P<0.001)。

van Anholt等进行的一项多中心、随机、双盲、平行对照试验，对42例非营养不良性Ⅲ、Ⅳ期压疮患者分别提供200 mL的特殊营养口服液或无热量的安慰剂，每天3次；其余正常饮食和标准伤口护理相同；到第8周时，两组压疮溃疡创面大小有明显差异(P≤0. 16)；治疗组每周需更换敷料次数和更换敷料时间比对照组大大减少，血中维生素C浓度较对照组亦有显著升高（P=0．015）。

另外，Theilla等的研究发现，富含二十碳五烯酸，亚麻酸和维生素A、C、E的饮食能显著降低急性肺损伤的危重患者发生压疮的概率。

3．局部伤口治疗：1962年英国生理学家Winter博士提出“湿性愈合环境理论”，即清洁没有结痂的湿润伤口更有利于上皮生长；1972年Rovee的实验进一步证实了湿润伤口上皮移行速度更快，能加速伤口愈合。2000年8月美国食品与药品管理局在新颁布的创面医疗用品（外用药和敷料）的行业指南中将湿性疗法确定为伤口处理的标准方法。

湿性愈合的新型敷料主要有：透明薄膜类、水胶体类、藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类、银离子类。不同时期的伤口需要选择不同类型的敷贴。浅度的Ⅰ期、Ⅱ期压疮可选用透明贴、溃疡贴、渗液吸收贴，能改善局部供血供氧、减少摩擦，减轻局部压力，吸收皮肤分泌物，保持皮肤的pH值和维持适宜温度。

Ⅲ、Ⅳ期的深度压疮如果存在硬痂，可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上，24 -48 h可使痂皮软化；如果是渗液多、黄色坏死组织覆盖的伤口，可使用水凝胶（清创）加泡沫敷料，或藻酸盐等吸收性敷料加纱布、泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

创面肉芽新鲜时，要注意保护，促进肉芽生长可用盐水纱布湿敷，根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面、纱布或封闭敷料覆盖。对疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料，且必须做创面培养和药物敏感试验。

Brindle对41例有压疮高危因素的创伤ICU患者使用一种硅边的、不粘泡沫敷料来保护骶尾部，减少摩擦、剪切力和湿度，发现可使压疮的发病率降低到零。最近Tsao等将90名患者分为常规翻身组、常规翻身合并使用亲水性敷料组和常规翻身合并使用泡沫敷料组，研究显示常规翻身合并使用泡沫敷料组未发生压疮，常规翻身组发生压疮患者明显多于常规翻身合并使用亲水性敷料组。

Ausili等前瞻性研究用海藻酸钙和泡沫敷料在脊柱裂患者压疮的局部治疗，取得良好的效果。该作者发现，通过不粘附的凝胶吸收创面渗出，藻酸钙敷料能够帮助压疮清创，加速伤口在潮湿环境下愈合，认为海藻酸钙和泡沫敷料用于脊柱裂患者压疮的治疗是有效和安全的。

4．外科手术：Ⅲ、Ⅳ期的压疮创面组织严重营养障碍、血运不良，抗感染能力差，合并细菌感染，采用简单的换药治疗病程长，且治疗效果往往不理想。

既往对保守治疗无效的压疮采取的手术方法多为皮片移植及局部皮瓣、臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、胸脐皮瓣移植等，但有一定的局限性，比如耐磨性差、反复破溃、局部皮瓣血运不可靠、皮瓣长宽比例受限等；肌皮瓣血运虽丰富，填塞死腔效果好，但术中肌肉出血较多，损伤臀大肌，蒂部臃肿旋转受限。

随着皮瓣解剖研究的深入和穿支皮瓣的广泛应用，有关一些新型皮瓣的报道日益增多，其中以臀动脉为血管蒂的穿支皮瓣设计灵活，切取方便，血供可靠，不损伤臀部肌肉，成功率高，作为手术方法应用于压疮的修复，已成为目前整形外科的发展趋势之一。

Lin等研究36名压疮患者，用臀下动脉为蒂的穿支皮瓣修复效果良好，且对于一些复发的患者，还能从原切口再次手术以应对压疮复发。Jakubietz等报道使用螺旋桨形穿支皮瓣旋转封闭远处创面，效果良好。

Grassetti等对143例进行穿支皮瓣修复后期压疮的患者进行分析，通过两年随访，总体复发率为22. 4%，新的压疮溃疡发病率为4.2%；平均住院天数为16 d；总的并发症发病率为22. 4%，主要是缝合线裂开(14%)和皮瓣远端坏死(6.3%)；术后住院天数平均约1周，再次手术率5.6%。

Sameem等检索55篇文献进行分析，其中28篇关于肌皮瓣修复压疮，其复发率和并发症发生率分别为8.9%和18. 6%；13篇研究筋膜瓣修复压疮，其复发率和并发症发生率分别为11. 2%和11. 7%；14篇文献是用穿支皮瓣修复压疮，其复发率和并发症发生率分别为5.6%和19. 6%；

经统计学分析，三种方法压疮修复的复发率和并发症发生率并无明显差异，表明在此类压疮修复手术时，外科医师可以根据各种皮瓣的优点来选择不同的手术方法，而不是优先考虑复发率和并发症发生率。

5.辅助治疗：文献报道光疗法和脉冲射频能量治疗，有利于缩小压疮创面面积，但不能完全治愈创面。电磁疗法、激光疗法、治疗性超声波等治疗方法在压疮创面愈合结果上与对照组相比无明显区别。

Zhang等利用负压伤口治疗与碱性成纤维细胞生长因子作为Ⅲ期或Ⅳ期压疮手术前的准备治疗方法，缩短了术前准备时间，节省了患者费用。Ho等的研究发现，低压脉冲灌洗疗法能提高深度压疮创面愈合率。另有实验表明，电刺激有利于提高压疮治愈率，但电刺激治愈溃疡的机理尚未明确。

七、研究方向

压疮预防的重要性远胜于治疗，今后的研究方向包括：继续细化评估量表的评定项目，优化评分标准，通过仪器进行量化数据分析；研究合理的营养配比和方案；发明新型的支撑表面和外用功能性敷料等。

文章摘自《中华损伤与修复杂志(电子版)》2014年第9卷第2期P189-192

文章作者：金新源 谢尔凡

2014年7月29日，Neurology杂志刊登了一篇病例报道。患者男性，34岁，创伤性胸部脊髓损伤，合并椎骨骨折及右侧髋臼骨折。因此行背侧脊椎融合术（T6—T9）。采用美国脊髓损伤学会(ASIA)损伤量表测试，得分为C，表示T10部分运动功能受损。

损伤后77天，行影像学检查确认髋臼骨折复位后恢复良好，开始外骨骼运动训练，辅助肢体功能恢复。

经过12周的外骨骼运动训练，该患者的运动功能和行走能力均明显改善（见视频1），脊髓损伤行走指数（Walking Index for Spinal Cord Injury II ，WISCI-II） 显著提高，从原来的8分上升至现在的18分（见视频2）；ASIA量表复测评分转变为D。

胫后肌腱功能障碍(posterior tibial tendon dysfunction，PTTD)是导致成人继发性扁平足的主要原因，后期出现足跟外翻、距骨倾斜、足弓塌陷、前足外展等畸形，造成足部的疼痛、无力及行走困难等一系列症状。目前，国内对PTTD尚缺乏足够的认识，临床上经常漏诊或误诊，相关报道也甚少。

而在国外，关于PTTD的基础及临床研究较为深入且广泛。1936年，Kulowski首次对胫后肌腱腱鞘炎进行了描述，引起了众多学者的重视，20世纪80年代国外学者对PTTD进行深入研究后认为，继发性扁平足的主要原因就是PTTD。笔者就PTTD相关临床诊治现状做一综述。

1应用解剖和病因

1.1应用解剖

胫骨后肌起源于胫、腓骨及骨间膜近1/3的后面，向下移行为胫后肌腱，在后踝沟向下行走，经内踝后急转向前进入踝管，穿出踝管后到达足底，肌腱像扇形一样大部分纤维止于舟骨结节，一部分止于中间3个楔骨及2，3，4跖骨的基底。

在踝管内从上到下依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经束和拇长屈肌腱。胫后肌腱的作用是使足跖曲和内翻并保持足弓的形成，同时也是前足外展的拮抗肌。所以PTTD可导致足弓塌陷、跟骨外翻、前足外展等严重足部畸形。

1.2病因

虽然PTTD的真正病因不明，但是肌腱的退变、炎症和创伤都会导致PTTD的发生。从解剖和生物力学角度研究，胫后肌腱急转进入踝管并靠近内踝，在足背屈和外翻时踝管内压力增加，肌腱与内踝发生撞击后发生炎症和退变，进而导致断裂。除此之外，肌腱的血供也是导致PTTD发生的一个重要因素。

有研究表明，在内踝远端1 -1.5 cm处有14 mm乏血管区的存在，这个区域是肌腱容易断裂和发生病变的部位。另外一项研究表明，60% PTTD患者有肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、类固醇激素治疗或内踝手术、创伤病史。Michelson等研究发现，99例类风湿关节炎患者中，11%的患者有胫后肌腱的病理改变。

Dyal等等通过双侧足负重位X线片的研究对照，指出先天性平足也是导致PTTD的一个重要因素。Kohls - Gatzoulis等对1000名40岁以上的妇女进行统计，结果3. 3%的患者有PTTD的症状，表明中年妇女的患病率较高。

2诊断及鉴别诊断

2.1诊断

PTTD在正常人群中发病率低，常规实验室检查和X线检查无助于诊断，临床医师经常误诊为普通的韧带、关节囊损伤，或者被内踝骨折所掩盖，询问病史只有部分PTTD患者诉有足踝部的受伤病史。

临床症状可出现几个月到几年不等，双侧PTTD少见。早期症状是沿胫后肌腱走行方向的疼痛不适，疼痛主要集中在足踝内侧和足弓，偶尔疼痛会放射至腓肠肌内侧，同时可见滑膜炎和肿胀等临床表现。随着疾病的进展，足的外形改变，足弓塌陷伴后足外翻，前足外展，鞋子内侧可有不正常的磨损，行走疼痛加剧，参加运动困难甚至不能。

晚期疼痛可转移到外侧距下关节、跟腓撞击的部位。

患者双足站立位体检，在后方观察可见患足的足趾多于健足，称之为“Too many toes”征。单侧足跟抬高试验是感性最高的试验，方法是：单足站立，在无外力辅助的情况下，尽量抬高足跟，其动作需要依赖胫后肌内翻并固定后足、小腿三头肌抬高跟骨而完成。但是PTTD患者跟骨外翻、肌力下降，诱发内踝后侧的疼痛，导致足跟抬高困难。

患足由于足弓的消失，第一跖跗关节囊韧带复合体拉长，站立位被动内翻足跟或外旋小腿时，腓肠肌、比目鱼肌间接作用于第一跖骨头，使其抬高，称之为“第一跖骨抬高征”。

坐位检查颈后肌腱肌力，抗阻力跖屈和内收，检查双侧肌力的差异。踝关节的活动度一般正常，而距下关节的活动度由于长时间站立和畸形的加重会逐渐变小。跟腱由于足跟的长时间外翻会出现紧张，可在踝关节背伸距下关节中立位时予以检查。

早期患者X线片检查通常无阳性发现。但随着畸形的加重，负重位足前后X线片可见距舟关节半脱位，距骨一第一跖骨角度随着距骨和跟骨的外翻角度增大。侧位片可见足弓塌陷，距骨跖屈倾斜畸形，距跟角减小，距骨一第一跖骨增大，距舟关节、跖跗关节、舟楔关节松弛。在严重足跟外翻畸形的患者中，负重位踝前后X线片可见距骨倾斜、跟腓撞击及胫距关节炎。

B超对评价肌腱完整性和相关软组织损伤非常有用，而它最大的价值就是能发现肌腱乏血管区域和肌腱周围软组织肿胀情况，从而判定肌腱的损伤情况。B超较MRI价格便宜，但需要有经验的医师来操作。

MRI被认为是评价肌腱和软组织损伤的金标准，同时能发现骨组织水肿情况，提高诊断率。有学者通过MRI同时能评价胫后肌腱弹簧韧带（跟舟韧带）和跗骨窦的损伤，是PTTD发生的3个主要结构。Perry等对44例PTTD患者进行MRI和B超检查的对照研究，指出MRI的敏感性更高。根据MRI诊断胫后肌腱的损伤程度，把PTTD分为3级。

1级：肌腱纵向部分撕裂，可见纺锤形间隙。2级：肌腱部分撕裂，肌腱拉长变细。3级：肌腱完全断裂，不连续。虽然，有学者根据MRI表现、临床表现对分级提出了相应的治疗方案，但是MRI对选择治疗方案是否有用仍然存在争议。

2.2鉴别诊断

继发性扁平足的主要原因是PTTD，但是其他一些疾病也会导致继发性扁平足的发生，如弹簧韧带复合体的损伤（包括距舟关节囊），可以通过抗阻力跖屈和内收试验鉴别。踝关节退行性关节炎伴距骨倾斜和中足旋前也可造成扁平足，在X线片中可以鉴别。

先天性或创伤性距舟关节炎可以导致扁平足和中足塌陷，创伤性跖跗关节炎后期也可表现为继发性扁平足，随着前足外展和背伸畸形的发生，第1，2，3跖跗关节可见骨赘形成。其他疾病如类风湿关节炎、糖尿病继发的神经性关节病（Charcot关节）、外周神经疾病等也可发生继发性扁平足，通过一系列体检、实验室等检查可以鉴别。

3分期与治疗

3.1分期

1989年，Johnson和Strom首次对PTTD进行了分期，Ⅰ期：肌腱轻度退变，长度正常。足踝内侧疼痛肿胀，足部无畸形，单侧足跟抬高试验阴性。Ⅱ期：肌腱完全或不完全断裂，退变明显，“too many toes”征阳性，继发中后足畸形，畸形可逆。单侧足跟抬高试验阳性。Ⅲ期：除了Ⅱ期所表现的之外，后足畸形不可逆，跟腓撞击引起足外侧疼痛。1996年Myerson在此基础上，补充了第Ⅳ期：距骨外翻畸形伴踝关节退变。

3.2治疗

PTTD继发畸形的严重程度不同，治疗方案及预后有很大差异，所以正确评价疾病的分期对治疗起着决定性的作用，而患者的年龄、体重、活动量也是治疗方案选择的考虑因素。

非手术治疗的目的是消除临床症状，改善后足力线，阻止畸形的进一步发展。1963年，Williams首次报告非手术治疗非特异性胫后肌腱炎，方法有足弓支持、足浴、石膏固定、局部类固醇药物注射、限制活动休息等。

目前，通常采用的非手术治疗有冰敷、口服非甾体抗炎药、物理治疗、佩戴支具和矫形器等。非手术治疗3 -6个月，症状未见明显改善，应积极手术治疗，防止畸形的进一步发生。

手术治疗PTTD的目的是消除临床症状，矫正足弓畸形及恢复足弓的生物力学功能。根据解剖学结构，手术方式可分为两大类：(1)软组织重建或修复术：肌腱滑膜切除术、撕裂肌腱的直接修复、肌腱转移固定术（趾长屈肌腱转、拇长屈肌腱转移固定术）、弹簧韧带修复术、内侧三角韧带修复术和跟腱延长术等。(2)骨性手术：跟骨内侧移位截骨术、外侧柱延长术、双关节和三关节融合术等。

现对各期患者的治疗方案总结如下。

Ⅰ期：首先尝试非手术治疗至少3～4个月。急性肌腱炎患者用短腿石膏或石膏靴固定，如果症状加重，用定制的足踩矫形器( ankie foot orthosis，AFO)支持足弓，矫正畸形。跟腱拉伸和胫后肌腱肌力物理治疗也是非常有效的，非甾体抗炎药能减轻疼痛和肿胀。非手术治疗无效后，手术探查，切除肥厚病变的腱鞘滑膜部分，肌腱本身有纵向撕裂或变细坏死时，进行部分切除、端端缝合或趾长屈肌腱转移予以加强。

Ⅱ期：早期患者可采用非手术治疗。6-8周的短腿石膏和石膏靴固定后，应用各种AFO支具支撑足踝或用美国加州大学生物力学实验室设计的支具( University of Califomia, Berkeley Labo-ratories Orthosis，UCBL)。UCBL支具的作用是保持后足正常位置并限制距下关节的活动来防止畸形发生。

有学者对49例患者进行中期随访（平均20.3个月），临床结果令人满意。Augustin等用改良的AFO支具、Arizona支具治疗PTTD患者并进行短期随访（平均12个月），90%的患者临床症状得到显著改善。Krause等应用贝壳支具治疗18例患者，进行中期随访（平均61.4个月），美国足踝外科协会踝一后足评分( American Orthopedic Foot&Ankle Soci-ety and ankle - hindfoot score, AOFAS -AH)从56分提高到82分。

Lin等对双支持足踝矫形器(double upright anklefoot orthosis，DUAFO)治疗进行长期随访（7 -10年），认为该支具是非手术治疗Ⅱ期PTTD患者的理想选择。Kulig等通过随机对照试验，认为矫形支具联合小腿三头肌拉伸训练、离心和向心运动对减轻疼痛和提高活动度效果明显。而通过对患者肌电图的分析研究，非手术治疗时应该最大限度限制腓骨肌、小腿三头肌和胫前肌的活动。

当非手术治疗失败后需要手术治疗，但在术式选择及术式组合上仍存在较大争议。早期Ⅱ期患者可采用趾长屈肌腱转移固定术重建胫后肌腱功能已被大多数学者所认可，在趾长屈肌腱转移固定术的同时予以弹簧韧带的修复或重建可保持足弓的稳定，之后有学者通过改进用小切口和可吸收挤压螺钉固定移植肌腱取得满意效果。

但也有学者认为，拇长屈肌腱较趾长屈肌腱有力，转位后可取得良好临床效果。而Knupp和Hintermann，认为应用部分胫前肌在内侧楔骨固定重建胫后肌腱（Cobbs术式）也是一个理想的肌腱重建方式。

随着畸形的加重，单纯的软组织重建术不能矫正畸形，需要根据畸形和关节炎的范围、程度，联合跟骨内移、外侧柱延长、关节融合等骨性手术方法来矫正畸形、恢复功能。骨性手术的目的是纠正后足畸形、前足外展和提高足弓高度。多数学者认为，趾长屈肌腱转移固定术联合跟骨内移截骨术是治疗该期患者的理想手术方式。

生物力学研究也表明，此术式能较好地纠正平足，减少畸形的发生。Koutsogiannis应用跟骨截骨内侧移位治疗后足外翻畸形，跟骨内移后减少足跟外翻畸形引起的跟腱止点的力量，跟骨内移1cm将会减少弹簧韧带和三角韧带的张力，同时也可使踝关节中心力量内移1.5 mm。

步态分析研究提示，跟骨内移可使患者步态、步长、行走速度、后足运动等方面得到明显提高。而跟骨双侧截骨在纠正后足外翻、前足外展、稳定中足关节时效果明显。

足外侧柱延长包括跟骨前部楔形截骨或跟骰关节撑开植骨延长两种方法，这两种骨性手术联合趾长屈肌腱转移固定术能明显纠正前足外展和距骨头跖屈畸形。有学者对这两种术式进行比较研究，指出在提高X线片表现和功能改善上无明显差别，都存在骨不愈合、足外侧疼痛、植骨失败和跟骰关节炎等并发症。

但Haeseker等对两种术式进行回顾性研究后指出，前者的临床效果更好。随机对照研究表明，自体骨移植和同种异体骨移植的愈合率相同，但是后者不需要取自体髂骨，创伤较小，临床应用方便。

当软组织重建或联合骨性手术都不能完全纠正畸形，就需要应用关节融合术来纠正畸形。Kitaoka等对距下关节融合术和趾长屈肌腱转移固定术进行比较研究，指出前者更能纠正畸形。单独的距下关节融合、距舟关节融合、跟骰关节融合和双关节融合（距舟和跟骰关节）、三关节融合都能纠正平足畸形，但是距舟关节融合或双关节融合、三关节融合在临床上的效果更加明显。

虽然单独的距下关节融合能纠正可逆的后足畸形，但联合软组织重建术临床效果更佳。2003年，Viladot等对21例Ⅱ期患者进行距下关节融合联合软组织重建（趾长屈肌腱或拇长屈腱转移固定术），临床效果满意。

Ⅲ期：手术的主要目的是重新排列扁平足畸形中错位的骨关节，固定松弛的各个关节，恢复中后足运动功能关系，维持足弓稳定，矫正畸形，消除中后足骨关节炎所引起的疼痛等相关临床症状。

单独的软组织重建术已不能消除临床症状和改变畸形，需要采用三关节融合术来纠正畸形，重建足弓。三关节融合可能会引起邻近关节的退变和疼痛，特别严重扁平足患者会出现外侧踝关节跟腓撞击引起的疼痛。

Ⅳ期：该期患者出现僵硬的足跟外翻畸形和踝关节骨性关节炎的改变，限制了距下关节和踝关节的活动，手术方式可选择三关节融合联合或不联合踝关节重建术。对该期患者的治疗方式文献报道较少，没有标准的手术方式。

对于后足外翻畸形严重不可逆合并踝关节骨性关节炎导致活动功能消失的患者，可采用胫距、跟距关节融合术，或全距关节融合术（三关节融合+踝关节融合术）纠正畸形、恢复足弓和减轻临床症状。虽然三关节融合术联合踝关节置换理论上能恢复踝关节的功能，但没有相关的文献报道。

结合病史、症状、体征和影像学检查诊断PTTD并不困难。虽然临床分期和足部畸形程度对治疗起着指导性的作用，但治疗的方案也需要考虑患者伴随的其他疾病、年龄和患者预期的目标。治疗的目的是减轻疼痛和提高功能。通过限制活动、非甾体抗炎药物、支具和物理治疗等非手术治疗对早期患者非常有效。

局部注射类固醇激素不被大多数学者所推荐，因为可能会加重肌腱的退变和断裂。如果系统的非手术治疗无效，可采用手术治疗。单一的治疗技术不能治疗所有的PTTD患者。由于各种术式均存在一定的局限性，特别是Ⅱ期患者的术式选择及术式组合上存在较大的争议，没有统一的手术标准。

所以，虽然选择了创伤最小和恢复功能最佳的术式组合，仍无法避免术后并发症的发生及保证手术的远期疗效。

文章摘自《中华创伤杂志》2014年4月第30卷第4期P372~376

文章作者：毛海蛟

本文关键点：

1.对于非特异性腰痛的患者，脊柱手术不应成为一线治疗方案，并没有充分研究证据表明外科手术的疗效优于传统疗法。
2.仅对多科学非手术治疗（包括生理和心理治疗）无效的严重持续性非特异性腰痛患者施行手术治疗。
3.非特异性腰痛不应与坐骨神经痛、神经性间歇跛行等适宜外科手术的疾病相混淆。
4.在仅当有危险因子存在或考虑行手术治疗的患者中开展MRI检查。

腰痛已成为失能寿命损失年中位列第1的影响因素，全球每年发生率约为22%- 65%。除创伤、感染、进行性畸形或肿瘤导致的脊柱不稳定和神经根炎等背痛症状外，其余背痛统称为“非特异性腰痛”。

许多非特异性腰痛患者都伴随椎间盘退行性病变和骨关节的变化，包括椎间盘突出、椎管狭窄，但这些变化在普通人群中也较为常见。临床指南并不建议手术治疗非特异性腰痛，只有某些保守治疗2年以上无效的患者应接受手术治疗。然而，背部手术每年都在增长，且地区增长幅度不一。

脊柱融合术，包括外科植入治疗腰椎呈明显的指数增长，同时手术带来的严重围术期并发症也在随之增长，如中风、心肺病变等。这些增长显得并不合理，因为影响稳定性的脊柱疾病、椎间盘突出、椎管狭窄的发病率并没有增长。作者认为外科手术应避免成为非特异性腰痛的一线治疗手段，手术治疗应只适用于保守治疗明确无效的部分患者。

结论的循证依据

对于非特异性腰痛患者，屡次临床试验研究证实外科手术并没有比保守治疗更有效。例如，有研究系统性比较了在非特异性腰痛伴椎间盘退行性病变的患者中，开展椎间盘内电热疗法与非手术的疗效差异。该综述纳入了121例患者，随机分为2组对照试验，疼痛、伤残和生活质量等试验结果均显示组间无显著性差异。

在1份纳入767例患者的Meta分析中，4项高质量随机对照试验比较了脊柱融合术与传统疗法，研究结果显示在改善患者背部疼痛、伤残及生活质量上，外科手术不见得优于强化康复训练。

另1份纳入1301例患者和5项随机试验的Cochrane综述评估了椎间盘替代术在退行性椎间盘疾病中的应用，其中1项涵盖173例患者的试验表明低风险偏差有显著统计学意义，背痛的视觉模拟评分为12.3 mm，远没有达到20 mm的椎间盘置换手术指征。

潜在危害或手术副作用在各项试验中的研究结果并不统一。NICE非特异性腰痛指南中1项成本效益分析指出，如果患者愿意每质量调整寿命年花费3万英镑，那么在早期治疗中仅有20%的可能，外科手术方案的成本会比保守治疗便宜。

然而，外科手术可以明确缓解特异病因导致的神经根炎症和腰痛症状。在腰间盘突出导致的坐骨神经痛中，1份纳入1135例患者和5项随机对照试验的系统性综述提出，早期手术在功能和疼痛恢复中短期与长期效果相当。而在临床试验中，外科手术并没有明显缓解腰痛症状。

由腰椎管狭窄导致间歇跛行伴或不伴背痛（包括以腰痛为主要症状在内）的患者中，治疗后3个月至4年间，骨减压（纳入918例患者的5项随机对照试验）与棘突间植入物（纳入142例患者的2项随机对照试验）在改善疼痛、伤残和生活质量上比保守治疗效果明显。

由于狭窄性脊椎前移导致的背痛，横突间植骨融合手术2年后的疗效较保守锻炼有明显的改善（74% vs 43%），但该临床试验就较高的偏倚风险。遗憾的是，对于那些“符合”外科手术指征的患者（例如脊柱创伤，肿瘤，感染，进行性畸形），目前这方面的研究并不充分。

干预外科手术的障碍

当下的研究表明，在由椎管狭窄、腰间盘突出、间歇性跛行所致的坐骨神经痛患者中手术治疗仍占有不小比例。然而，患者和内科医生或许错误地预估了手术治疗在非特异性腰痛，尤其是疼痛难以控制者中的比例。大多数背痛患者行MRI检查，可以辅助对临床上可疑的结构异常进行诊断，进而制定手术计划。

另外，不能低估外科手术在治疗中起到的安慰剂效应。随着医疗器械行业的发展，大幅度推动了外科植入手术进程，降低了文献报道中并发症发生的情况，尤其是当文献作者与赞助商之间存在利益关系时。因此，基于手术实践的证据对于患者减少不必要的治疗，及指定合理方案非常有必要。

如何改变现状

综上，脊柱手术应避免成为非特异性腰痛的一线治疗方法，而仅仅是在多科学非手术治疗（包括生理及心理治疗）无效且患者知情的情况下，是顽固性及严重性腰痛治疗的最终选择。NICE指南不提倡外科手术作为非特异性腰痛的一线治疗方法，这与上述提出的观点是相一致的。

内科医生应提醒非特异性腰痛的患者，外科手术显著缓解疼痛、伤残、生活质量的证据并不充分，不一定优于传统的理疗、多元化非手术的护理及仔细严谨的临床观察。

当非手术治疗条件并不充分时，医疗保健组织应该确保非手术治疗方案应率先施行。外科学协会和相关团体组织应促使传统习惯向基于循证的外科手术转变，在医患交流中为患者知情创造充足的空间。

MRI检查可能会造成误诊，建议仅在符合背痛手术指征（如坐骨神经痛及间歇性跛行造成的强烈疼痛，或严重影响生活质量）的患者中开展。对于有神经功能缺损、癌症史及其他高危因素的患者中，应及时行MRI检查。

对于非特异性腰痛的所有手术应在循证医学管理之下开展。任何外科手术方案的创新如果未经对照试验研究并证实，不符合伦理道德的要求。临床医生应充分告知患者手术风险，和临床重要循证的客观评估。

患者男性，75岁，有1型糖尿病病史，平时血糖控制良好，因“呕吐、乏力和虚脱发作两次”来急诊科就诊。尽管患者自诉感觉良好，但已有明显脱水征。辅助检查示：随机血糖38mmol/l，尿酮体++++，静脉血气分析PH值7.27。患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA），随后按当地DKA诊疗指南进行治疗。

从38岁时被诊断为糖尿病后，这是患者首次DKA发作。患者两月前曾到糖尿病门诊就诊，当时糖尿病病情稳定。除高血压以外，患者既往无其他病史。为阐明此次DKA发作的病因，进一步询问病史发现，患者一周前曾进行过一些重体力园艺劳动，修剪了六英亩土地；同时，患者近期还有两天长距离步行病史。自那以后患者出现非特异性乏力和全身骨骼肌疼痛（特别是髋部周围）症状。结果导致不能下床，且由于患者独居无人照顾，因此就诊前两天内，患者无法获取食物或饮水，也未能注射胰岛素。

由于患者髋部和股外侧疼痛明显，给予骨盆X线检查，但骨盆X线未见明显异常（图1）。体格检查示患者双侧髋关节活动受限，临床高度怀疑髋臼骨折可能，给予进一步影像学检查。骨盆CT示双侧微小移位髋臼骨折，累计双侧髂骨（图2）。其他可能病因还包括肌病和骨折恶性病因，但患者肌酶、乳酸盐和血钙均在正常范围内，予以排除。

图1 骨盆X线未见明显髋臼骨折证据。

图2 骨盆CT示双侧微小移位髋臼骨折，累计双侧髂骨。

患者最终诊断为体内胰岛素严重缺乏引起DKA，重体力劳动期间自发性双侧髋臼骨折。患者双侧髋臼骨折给予止痛、物理疗法等保守治疗，并恢复患者住院前胰岛素治疗方案后，患者逐渐完全康复。

讨论

DKA是一种可能威胁患者生命的严重疾病，为了尽早发起抢救，早期诊断显得尤为重要。为了确保能给予患者最佳治疗方案，正确识别和治疗DKA促发因素非常重要。同时，住院治疗也为教育患者如何识别和预防DKA复发提供机会，例如反复向患者介绍“病期规则”（sick day rules）。在众多因素中，感染是DKA最常见的促发因素，同时，还有其他病因，包括其他伴发疾病、心理应激、以及遗漏胰岛素注射等。在这个病例中，患者因自发性双侧髋臼骨折诱发DKA。

髋臼应力性骨折非常罕见，文献中髋臼应力性骨折常见于反复高强度运动的人群，例如军人和耐力运动员，尤其是在那些伴有低骨密度的人群。因X线检查常会漏诊髋臼骨折，此例患者最初的影像学检查也未发现骨折，因此，如果怀疑患者髋臼骨折，则需要进一步的影像学检查。

据我们所知，这是首例重体力劳动继发双侧髋臼骨折的病例。尽管此例患者极不可能再次发生髋臼骨折，进而丧失劳动能力，这个病例突出了保证患者正常胰岛素注射，特别是那些独居患者，以及那些非常易于受伤或患病患者（可能会致使患者无法正常注射胰岛素和监测血糖）非常重要。正确识别促发因素，可以针对病因给予患者最佳治疗方案，并能保证患者做出适当调整以预防骨折发生。

摘要：股骨头坏死可导致髋关节进行性损伤。目前股骨头坏死的病因并不清楚，但可能的危险因素包括：激素使用，嗜酒，创伤，凝血功能异常等。股骨头坏死部位的大小，部位等是疾病进展的预测因素，可通过MRI进行准确的评估。内科药物和生物物理疗法治疗股骨头坏死疗效尚不确切，远期需要更多的研究。手术是治疗股骨头坏死的金标准，手术方案的选择取决于患者个体因素和病灶的特征。对年轻而无股骨头塌陷的患者可行保留股骨头，行单纯股骨头减压，或者股骨头减压联合带血管蒂植骨、骨形态蛋白、干细胞，或者环形截骨进行治疗。若出现股骨头塌陷，髋关节置换术是最佳的治疗方案。

 股骨头坏死通常影响30-50岁年龄段的人群。文献报道，在美国，年人均发生率在2万-3万之间，约有5%-12%的髋关节置换患者诊断为股骨头坏死。尽管临床研究证明有较多的股骨头坏死危险因素，但目前其具体的临床病理过程仍不清楚。该病持续进展，可导致股骨头塌陷和髋关节的破坏。

临床上有多种非手术治疗方式，但是手术治疗仍是股骨头坏死治疗的基石。目前对保留股骨头的最佳手术方式仍存在较多争议；并且，对于部分患者，该疾病存在持续进展的可能，保留股骨头最终仍可能出现塌陷。

病因和病理

尽管目前已经发现多个股骨头坏死的危险因素，但其具体的病因和病理过程仍不清楚（表1）。细胞死亡是大部分病变最终的结局，而造成细胞死亡的因素包括：缺血，直接的细胞毒性，干细胞分化异常等（表2）。

表1：股骨头坏死的危险因素

表2：股骨头坏死的病理学原因

缺血

缺血的原因可能是血管破坏，压迫，挛缩或者血管堵塞。股骨头周围血管网的破裂可以导致创伤性股骨头坏死，约15-50%的移位性股骨颈骨折和10%-25%的髋关节脱位患者后期容易出现股骨头坏死。骨髓腔内脂肪浸润（激素使用或者嗜酒）或者髋关节内压力增高可导致血管压迫。股骨头骺动脉的血管挛缩可以因为使用激素而加重。血管内阻塞可以是因为血栓，脂肪或者气体栓塞，或者镰状红细胞聚集。

多个血液系统疾病的最终结果是出现血管内的血栓形成趋势或者溶解血栓的能力下降。Zalavras等人的研究发现，凝血功能异常，如低蛋白C，低蛋白S，高脂蛋白和高V-W因子水平在特发性股骨头坏死（10/17,59%）和继发性股骨头坏死（32/51,63%）患者中的比例比正常患者中的高（3/36,8%）。

目前研究者对股骨头坏死的基因因素产生了较多的兴趣。但目前临床上对哪些基因可以导致股骨头坏死仍不明确。

直接细胞毒性和干细胞分化异常

细胞的直接损伤方式包括放射，化疗，或者氧化应激等。Lee等人的研究发现，股骨头坏死患者近端股骨来源的间充质干细胞数量要少于骨关节炎的患者。

多因素作用过程

但是，有意思的是，并非每一个股骨头坏死的患者均暴露于疾病发生的危险因素中。此外，对暴露于危险因素的患者，仅有少部分出现了股骨头坏死，Lieberman等人的研究发现，暴露于大剂量激素治疗的患者中，仅有部分患者出现股骨头坏死。上述事实提示，股骨头坏死的发生可能是多因素作用的结果。

诊断和评估

对股骨头坏死的早期诊断可以为疾病治疗提供较长的时间窗，使患者获得较好的功能预后。若患者早先有股骨头坏死危险因素的暴露，则需要高度怀疑该疾病。

临床表现

股骨头坏死早期可没有临床症状。若疾病进展，出现症状，则最常见的表现为腹股沟区域的疼痛，疼痛可向同侧臀部或膝关节放射。患者早先的病史可以为诊断提供帮助。体格检查可发现，患侧髋关节正常，或有运动功能受限和运动时疼痛，特别是患肢内旋受限并诱发疼痛。患肢内旋受限往往提示股骨头塌陷。

影像学诊断

诊断股骨头坏死的影像学基本手段是前后位和侧位X片及MRI。影像学X片在股骨头坏死早期可以是正常的，和后期可出现典型的改变，如股骨头囊性变和边缘骨硬化。X线上的双月征是股骨头内软骨从软骨下骨上剥离并钙化，往往提示功能预后不良（图1A）。股骨头扁平早期改变较轻微，可能仅在一个位相上的X片上可见（图1B）。股骨头进行性变平和髋关节退行性改变在股骨头坏死的中后期可见。

图1：左髋侧位片时新月征（A），左髋正位片，箭头示股骨头塌陷变平

MRI诊断股骨头坏死的准确性和特异性极高，可达99%，是目前诊断股骨头坏死的金标准。T1相上单线征提示骨坏死界面，T2相上双线征提示坏死骨界面富血管肉芽组织增生（图2）。

图2：右髋冠状位MRI T1相，箭头所示单一低信号区域提示骨坏死区域

股骨头坏死需要和髋关节一过性骨质疏松症（Transient osteoporosis of hip,TOH）鉴别。这类疾病通常影响孕期妇女和50-60岁的男性，表现为严重的腹股沟区域疼痛和抗痛步态，在MRI上可见骨髓水肿，信号延伸至股骨颈和股骨干骺端。两种疾病鉴别诊断的一个要点是，TOH是一种自限性的疾病，在一段时间后该病可自行缓解。

股骨头坏死的分型和分期

目前股骨头坏死的分型方法较多（表3）。宾夕法尼亚大学股骨头坏分期系统将MRI上股骨头坏死的范围，位置和程度作为一个评价指标纳入，具有积极的指导意义。

表3：股骨头坏死分型和分期方法

自然病史和预后的预测因子

症状性股骨头坏死可呈现持续进展。其进展的预测因子包括：股骨头坏死病灶的范围，坏死病灶在股骨头上所处的位置，近端股骨骨髓MRI上水肿的程度。

股骨头坏死的范围是预测股骨头塌陷的因素。可通过MRI的轴位或者矢状位来评估坏死面积的大小（改进的Kerboul法，图3）。

图3：改良Kerboul股骨头坏死范围测量方法。在正中冠状位（A）和正中矢状位（B）上股骨头坏死区域和股骨头圆心位置组成的角度大小之和即股骨头坏死大小。其计算方法参考Ha等人发表与2006年JBJS am版88期上的一篇文章。

Ha等人对37例股骨头坏死而行将塌陷的患者进行影像学分析发现，23例（62%）患者有临床症状，按患者接受治疗的方法（保守及股骨头减压）的不同，对患者进行随访，终点事件为患者股骨头塌陷，或者随访至少5年时股骨头无塌陷发现，Kerboul法测量联合坏死角度小于190度的4例患者股骨头均无塌陷，而4/8例联合坏死角度在190-240度的患者出现了股骨头塌陷；25例联合坏死角度超过240度的患者均出现了股骨头塌陷。而治疗方式（保守或者股骨头减压）对股骨头是否塌陷无显著影响。

Nishii等人对35例，54个股骨头坏死而无塌陷的患者进行最少为5年的随访研究发现，股骨头坏死范围较广泛（超过2/3的股骨头负重区域股坏死）的患者和股骨头坏死区域较小的患者相比，其发生股骨头塌陷和股骨头塌陷进展（塌陷超过2mm）的概率显著增高。有趣的是，对股骨头坏死区域小于股骨2/3负重面的8/9例患者，发现其临床症状在随访过程中有所改善，股骨头坏死无明显进展。

近端股骨骨髓水肿是股骨头塌陷的一个危险因素。Ito等人对83例无症状或仅有轻微症状的MRI诊断为股骨头坏死患者进行随访的研究发现，最终有36例（43%）患者出现了临床症状，并发生了股骨头塌陷，而通过相关性分析发现，在诊断股骨头坏死的首次MRI上出现骨髓水肿信号和股骨头塌陷进展呈现显著相关性。

所有21例首次MRI检查有水肿信号改变的患者最终均出现了临床症状或股骨头塌陷，而相应的无骨髓水肿信号的患者出现临床症状或者股骨头塌陷的比例仅为24%（15/62例）。

目前研究无症状性股骨头坏死临床功能预后的研究较少。Hernigou等人在一项对40例无症状性股骨头坏死（病灶小于10%的股骨头）的前瞻性研究中，作者对所有患者进行了最低长达10年的随访，发现，35/40例患者最终出现了临床症状，其中29/40例患者出现了股骨头塌陷。

但是，Nam等人进行的至少5年的随访研究则发现，43/105（41%）例患者无临床症状，而仅有62/105（59%）例患者出现了疼痛和股骨头塌陷。首次就诊时不同大小的病灶其发生股骨头塌陷的概率分别为小病灶（<30%的股骨头体积）5%，中等病灶（30%-50%）46%，大病灶（>50%）83%。

两个研究均发现，股骨头坏死患者，疼痛症状的发生要早于股骨头塌陷。一项对保守治疗患者的系统评价发现，在平均53月的随访中，仅28%的患者无影像学进展，仅33%的患者最终无需手术治疗。

治疗方案

1.非手术治疗

股骨头坏死非手术治疗方法如观察，保护下负重等对患者的作用十分有限。唯一的例外是，对小病灶，无症状的股骨头坏死，可以考虑行随访至出现临床症状。

生物物理疗法和药物疗法

生物物理疗法，如体外冲击波，电脉冲等均有用于股骨头坏死的治疗中，但是目前文献报道的效果不一，意义有限。在Wang等人完成的一项随机研究中，比较了体外冲击波和股骨头减压治疗股骨头坏死的效果，平均随访25月，体外冲击波组疼痛和髋关节Harris评分均有显著改善。

药物治疗措施，如抗凝，降脂药物，双磷酸盐，生长因子，抗氧化剂，血管活性药物，激素等均有应用于股骨头坏死的治疗中。但是，目前仅极有限的临床文献报道阐述上述药物治疗股骨头坏死的有效性。

依诺肝素对有凝血功能相关问题的股骨头坏死患者可能有所帮助，但对其他原因引发的股骨头坏死的患者并无帮助。

目前有两个临床研究评估了阿伦磷酸治疗早期股骨头坏死的疗效，结论不一。Lai等人对治疗的患者进行了24月的随访，发现阿伦磷酸可以显著缓解疾病进展和股骨头塌陷（塌陷率为2/29，7%），而对照组塌陷率高达76%（19/25例）。但是Chen等人的研究则发现，无论是否使用阿伦磷酸均不会改变患者疾病最终临床功能预后。

鉴于目前临床上缺乏支持药物治疗股骨头坏死的高级别临床证据，后期需要更近一步的研究。

2.手术治疗

手术治疗股骨头坏死可以大体分为两类：保留股骨头的保头手术及髋关节置换术，遗憾的是，目前临床上并没有股骨头坏死治疗的一个统一标准。保头手术包括：股骨头减压；股骨头减压+带血管蒂腓骨植骨、无血管蒂腓骨植骨、股骨内注射干细胞、生物辅助因子、或者钽金属棒；环形截骨。髋关节置换包括：全髋置换和髋关节表面置换。

2.1股骨头减压

股骨头减压治疗在早期的股骨头坏死患者中使用较多，其基本原理是通过在股骨头上开放通道，降低股骨头压力，恢复血运，并改善疼痛症状。可通过在股骨头上开放一个大孔径通道或者开放多个小孔径通道来获得股骨头减压（图4）。

图4：冠状位T1相MRI时右侧股骨头内坏死小病灶（A），行股骨头减压（B,C,D）。减压，病灶刮除完成后在股骨头内进行植骨。

临床报道对行将塌陷的股骨头行减压术可以获得满意的效果。Israelite等人对276例髋关节股骨头坏死减压术后长达2年的随访研究发现，仅38%的患者最终需要接受THA治疗。在股骨头塌陷前期，小病灶（<15%）股骨头减压的效果更好（仅14%的患者需要股骨头置换），而中等及大病灶的患者最终需要THA治疗的比例均较高（分别为48%和42%）。Marker等人的系统评价发现，1268例股骨头减压术后病例，约70%无需再次手术，而63%患者最终影像学随访功能预后良好。

2.2股骨头减压+无血管蒂腓骨植骨、股骨内注射干细胞、生物辅助因子

股骨头减压联合其他辅助措施，如异体或自体骨块可以提供坏死病灶的支撑，防止塌陷。可采用Phemister技术、电灯泡技术、开窗技术等来实现植骨。基于近期的研究结果，目前也有学者使用干细胞或者BMP来治疗股骨头坏死。

Lieberman等人对15例、17个髋关节股骨头坏死患者行股骨头减压+腓骨块支撑植骨+BMP治疗，平均随访53月，发现，14/15例Ficat-Aelet IIA期的患者疼痛缓解，影像学上无可见的疾病进展。

Hernigou等人评估了股骨头减压+浓缩自体骨髓治疗116例、189个髋关节股骨头坏死的患者疗效，平均随访5年，发现仅9/145例Steinberg I/II期患者需要行THA，而III期及IV期需要行THA治疗的患者比例则显著增高（25/44，57%）。

对激素和酒精相关的股骨头坏死患者，从其股骨头内获取的祖细胞数量显著减少，这类患者行上述方案治疗的失败率显著增高。

近期的一项小样本前瞻性研究发现，和单纯进行股骨头减压相比，股骨头减压+自体骨髓植入的患者术后疼痛和疾病进展在随访5年时均显著改善，在骨髓注射组，3/13例患者出现进展，而单纯股骨头减压组则有8/11例患者出现进展。但是，值得注意的是，两组患者在最终接受THA治疗的患者比例并没有显著差异（分别为2/13，3/11）。

基于上述研究事实，未来基础医学和转化医学的发展，可能会使股骨头减压+自体骨移植+生物促成骨因子这种治疗方式成为股骨头坏死治疗的最佳策略。

2.3带血管蒂骨移植联合股骨头减压

使用带血管蒂的骨块移植入股骨头内的目的是提供软骨下骨的支撑，并增加股骨头的血供（图5）。一项比较带血管蒂和不带血管蒂的股骨头植骨研究发现，7年随访结束时带血管蒂的植骨可以显著改善股骨头塌陷情况。

图5：带血管蒂的腓骨植骨块使用方法。腓骨插入减压孔内，使用克氏针固定，植骨块上的血管分别和旋股外侧动脉静脉吻合。

Soucacos等人报道，对Steinberg II期股骨头坏死患者，行带血管蒂植骨治疗，平均随访4.7年后，在影像学上可见的股骨头坏死进展比例仅为5%，而Steinberg III其以上的患者，该比例急剧上升为44%。Berend等人评估了带血管蒂植骨块治疗已塌陷股骨头的效果，发现，尽管疾病处于较晚期，但是约64.5%的患者最终5年随访结束时不需要进行THA治疗。遗憾的是，目前并没有临床I级研究证据比较无血管蒂和带血管蒂植骨块对股骨头坏死治疗的效果。

临床上较多文献报道了带血管蒂植骨块治疗股骨头坏死效果。Yooo等人报道治疗后平均随访13.9年，13/124例患者需要行THA。Ficat-Arlet分期II或III期的股骨头坏死临床预后无显著差异。髋关节临床功能预后取决于患者的年龄，股骨头坏死的大小和坏死的部位。Edward等人研究发现，65例Ficat-Arlet分期I或II期患者平均14.4年后总体髋关节生存率为60%，平均髋关节Haris评分为89分。

有力带血管蒂的植骨块在技术上要求较高，需要丰富的经验，并容易导致供体部位相关并发症。通常此技术应用于无股骨头塌陷的股骨头坏死患者中。

2.4钽金属棒置入

钽金属棒早期作为植骨块的替代物应用于股骨头减压术中。其应用的主要目的是为坏死区域提供结构性支撑，增强骨长入。Veillete等人对上述方案治疗的患者24月随访研究发现，约16/58例患者出现了疾病进展，其中9例需要行关节置换。另一项由Tanzer等人完成的113例股骨头坏死行钽棒治疗的研究发现，其失败率在15%左右，平均失败时间为13.4月。对失败取出的钽棒的组织学分析发现，金属棒内缺乏骨长入，股骨头软骨下骨支撑不足。基于上述研究证据，本文不建议该技术作为常规术式在临床中应用，除非未来有高质量的研究证据支持。

2.5环形截骨

环形截骨治疗股骨头坏死的基本原理是通过截骨术，将坏死的股骨头负重区域转化为非负重区域，从而减少作用于病灶上的机械作用力。目前临床上使用的环形截骨术主要有两种：经粗隆间的环形截骨术（前或者后），转子间内翻或外翻截骨术。

经粗隆间的环形截骨术在日本比较受欢迎。Sugioka等人报道粗隆间后方截骨术治疗股骨头坏死术后12年的成功率为93%（43/46例），但美国和欧洲的相关研究并没有能重复上述结果，因此美国和欧洲目前倾向使用转子间内翻或外翻截骨术。Mont等人报道内翻或外翻截骨治疗股骨头坏死其成功率在70%以上（28/37例）。

截骨术治疗股骨头坏死的成功率取决于股骨头坏死病灶的大小，需要进行详细的术前评估，以确定截骨后有足够的健康区域进行负重。当截骨后转移的股骨负重区域达到或者超过髋臼负重区域的1/3，及股骨坏死联合角度小于200度时，上述手术方法能取得较好的临床效果。需要注意的是，截骨治疗对技术要求较高，若后期出现治疗失败，再次进行THA治疗则存在一定的难度。

2.6全髋置换术（THA）

全髋关节置换的指征是：股骨头坏死后出现股骨头塌陷；或者股骨头坏死虽然未塌陷，但面积较大，不能实行保头手术。此时应用全髋关节置换术可以显著缓解疼痛，促进患者功能恢复。

目前全髋置换治疗股骨头坏死的一个主要问题是全髋关节假体的使用寿命。和髋关节骨关节炎的患者相比，股骨头坏死的患者年龄更小，活动度更多。Ortiguera等人报道，对股骨头坏死行全髋置换治疗的患者随访17.8年，患者出现假体脱位的概率较骨关节炎的患者更高。其原因可能是，股骨头坏死患者术前的髋关节活动度更好。此外，研究者还发现，年龄小于50岁的患者后期需要行髋关节翻修的比例较同年龄段的骨关节炎患者更高。

在过去的15年间，THA手术效果得到了持续的改善。对大部分的股骨头坏死患者均可以通过植入生物型的全髋假体完成关节置换。近期研究发现，对股骨头坏死患者，行生物性全髋置换治疗的临床中期预后要好于骨水泥型全髋（表4）。

表4：生物型全髋置换股骨头坏死患者的临床疗效报道

Kim等人对小于50岁的股骨头坏死的患者长达15年的随访发现，无生物型股骨柄需要翻修，而仅14%的非骨水泥型髋臼因无菌性松动需要翻修。Bedard等人的研究得出相似的结论，且他们发现需要翻修的比例更低。

对股骨头坏死的患者进行髋臼侧全髋置换准备时，手术医生需要注意此时髋臼侧的骨盆骨密度因为激素使用，或者缺乏负重，或者潜在的疾病等可能非常低；此外，关节炎常见的软骨下骨硬化在股骨头坏死的患者髋臼中也不常见。此即提醒手术医生，在磨除髋臼时需要特别小心。同时，对患者进行全髋置换治疗时需特别注意，这类患者有没有进行过保头手术治疗，对有过截骨治疗的患者需仔细询问，并详细分析术前影像学片子，以确定最佳手术方案。

2.7髋关节表面置换

髋关节表面置换可以保存大部分的股骨头骨质，后期也不影响全髋置换术的操作。因此，其可以作为骨质良好的年轻患者股骨头未塌陷前的一种治疗措施。

但是股骨颈骨折可能会使这个手术变的复杂，手术治疗效果因人而异。一项对550例表面置换患者的随访分析发现，71例患者因股骨头坏死而行表面置换，其股骨头胫骨的发生率在2.5%，肥胖，女性，股骨颈或头囊肿等和股骨颈骨折发生显著相关。但是，表面置换假体的金属界面磨损，股骨头质量降低等情况限制了表面置换假体在股骨头坏死患者中的应用。

治疗选择

就上述研究证据，很难就股骨头坏死行将塌陷的患者推荐一个最佳的治疗方案。此外，目前的临床应用所使用的股骨头坏死分期和分型标准不统一，这也给不同研究治疗间的比较带来了一定的困难。有研究提示，若股骨头出现了坏死塌陷，那么行保头治疗的临床效果就非常难以预测。

鉴于目前缺乏高级别的I级临床证据，目前无法就股骨头坏死患者推荐一项金标准治疗方案。但是，基于上述研究证据，我们仍可作出以下推荐：

1.对症状性股骨头坏死，而仅有小个病灶，无股骨头塌陷，或者处于股骨头行将塌陷期的患者，应当首选保头治疗方案；

2.对症状性股骨头坏死，坏死病灶较大，无股骨头塌陷，或者处于股骨头行将塌陷期的年轻患者，可以首选保头手术方案；对老年患者，则首选THA；

3.对大部分股骨头坏死而出现股骨头塌陷的患者，保头手术效果不佳，此时THA应当成为治疗的首选。

总结

股骨头坏死通常累及30-50岁的患者，疾病逐渐进展可导致股骨头塌陷和髋关节的退行性改变。发生股骨头坏死的危险因素包括：激素的使用，过度的酒精摄入，创伤，凝血功能异常等。股骨头坏死的诊断基于影像学X片和MRI。在决定治疗方案是，需充分考虑患者的年龄，股骨头坏死的大小，位置等因素。药物和生物物理治疗股骨头坏死后期需要更多的研究。手术治疗方案包括：保头手术和THA。保头手术适用于年轻，无股骨头塌陷的患者；而若出现了股骨头塌陷，则采用THA可以获得显著的疼痛缓解和功能改善。

摘要：患者疾病后的活动能力（activity level）已经从很大程度上影响骨科患者的临床功能预后。目前临床上已经有关于肩，髋，膝和踝关节活动水平的可靠评分工具。上述评分工具应用于临床可以直接判定某种介入措施的疗效。

有证据显示，活动能力是多种骨科手术治疗后患者临床功能预后的预测因子。鉴于活动能力在骨科临床功能预后中扮演越来越重要的角色，有必要在远期进一步明确其在促进骨科患者功能恢复中的具体作用机制。 

患者主观的功能评分在骨科临床功能预后评估应用已经较为广泛，关节特异性的评分标准，如肩，髋，膝和踝关节的功能评分标准在临床中也已经较为成熟。患者的活动水平（activity level）定义更多的是关注患者能从多少程度（how much，近似于定量标准）而不是能多少好（how well，近似于定性标准）的完成日常活动，因此，其临床意义有别于患者的症状或功能评分。

患者的活动水平会影响疾病进展，由此可能影响治疗，因此对活动水平如何影响患者功能预后的深入认识会为临床中对骨科疾病的进展，预后，治疗等带来革命性的变化。

目前临床应用的活动水平评价体系

临床上评价活动水平的评分体系包括肩，髋，膝和踝等关节。最常用的评分标准如表1所示。所有表1所示的评分体系均进过严格的可靠性和实用性评估，相对较权威。

表1：活动水平评分体系

活动水平作为疾病的功能预后的预测因子

肩关节

目前临床中有一种较为有效和可靠评估肩关节活动水平的评分工具，肩关节活动水平评分（the shoulder activity level scale，1），但是其作为预测因子预测肩关节功能预后的应用较为有限。

有研究表明，年龄，性别和内科疾病史可能影响患者肩关节的活动水平。此外，依据患者的临床诊断不同，肩关节的活动水平也有所不同：如诊断为盂肱关节不稳定的患者其运动水平要好于肩袖损伤的患者，而肩袖损伤患者的运动水平要好于肩周炎的患者。

近期发表的一项非手术治疗症状性非创伤性肩袖撕裂患者的研究发现，治疗失败最强的预测因子是患者对物理治疗的期望值和患者治疗前的运动水平。患者治疗前的运动水平越高，治疗后出现失败的概率越大。提示肩关节运动水平是这类疾病临床预后的预测因子。

另一项对上Labrum前后撕裂患者的研究发现，术前的运动或工作活动水平是影响术后功能疗效的最重要因素。在一项对16个外科医生的调查发现，工作或者运动活动水平是外科医生认为影响患者功能预后最为重要的因素，其重要性排在体格检查和MRI检查结果之前。

髋关节

在髋关节中，髋关节的活动水平被认为是影响OA和全髋置换术临床功能预后重要的影响因子。文献研究发现，髋关节的物理活动水平会通过引发关节退变来加速OA的进展，其对OA进展的影响取决于活动的方式，活动频率和特殊的活动类型。

职业造成的长时间站立或者上举会导致髋关节OA发生风险增高，但是目前并没有研究证据表明跑步和髋关节OA的进展相关，相反，有学者认为，跑步通过降低体重，对髋关节OA的进展有潜在的保护作用。对有髋、膝关节OA的患者，日常的物理活动，如行走或者骑车等可以对抗关节功能的降低。

对需要行THA的患者，活动水平和髋关节假体的磨损及假体的使用寿命相关。高负荷活动如高水平运动，或者是高强度劳动等常常预示着髋关节假体寿命缩短。对经常参与高强度运动或者重体力劳动的患者，后期需要进行髋关节翻修的危险性较正常的THA患者成倍增长。

一项对膝关节假体磨损的活检研究发现，假体磨损和患者的活动水平呈现负相关性，即活动越多，磨损越严重，但髋关节尚无此类研究。有学者认为，患者的活动水平最终会取代传统的危险因子，如年龄，BMI，性别等成为髋臼磨损最重要的影响因素。近期有学者开发出一种新的评估年轻患者髋臼撞击综合征临床预后的评分标准，但是尚缺乏临床应用报道。

膝关节

有多个研究表明，患者的活动水平是多个膝关节疾病临床功能预后强有力的预测因子。在前交叉韧带重建的患者中，膝关节的活动水平不仅是手术治疗本身临床功能预后的重要预测因子，也是后期出现膝关节损伤的一个重要预测因子。

前交叉韧带重建术后，高活动水平是前交叉韧带重建失败和对侧前交叉韧带也出现损伤的危险因素，其预测前交叉韧带重建失败的有效性甚至高于手术技术本身和术后康复锻炼策略。有研究发现，异体交叉韧带移植对年轻，活动度高的患者而言失败率极高，因此学者推荐，对这类患者，进行前交叉韧带重建时需将患者的活动水平作为治疗选择的一个决策因素。

活动水平也是影响膝关节软骨损伤患者功能预后的一个因素。高活动水平的患者会提高胫骨软骨缺损微骨折治疗后的膝关节功能评分和运动员运动水平。

目前，活动水平和膝关节疾病功能预后最为相关的是全膝关节置换术的患者。传统观点认为，膝关节运动的频率和运动时长是髋，膝关节OA进展的危险因素；但是对运动员而言可能不是这样，运动员们出现膝关节OA危险性增加更多的可能是这些人群膝关节创伤所导致，而不是高运动水平。

但是有趣的是，如果运动水平不足，则有可能导致关节软骨软化，基质结构破坏，从而加速膝关节退变。物理活动可以增强物质渗透通过滑膜，营养关节内软骨细胞，刺激基质合成。

当患者的临床症状进展至需要行TKA治疗时，患者的活动水平再次成为关节功能预后重要的预测因子。研究证明，UCLA评分关节活动水平降低的患者，其假体磨损和骨水泥界面的并发症均降低。膝关节假体磨损的概率取决于患者评述活动的数量和关节的负荷水平。

关节磨损和关节负重呈指数相关，因此，不同患者的活动负重水平对预测关节假体寿命有非常重要的意义。有学者建议，对关节假体寿命的评估应当依据其使用的频率和强度，而不是患者的年龄和安装的时间。

在需要进行关节置换翻修术的人群中，年轻患者（小于55岁）约有20%的需要翻修，而老年患者该比例仅为5%。学者认为，造成这种差异的一个主要原因是年轻患者的关节运动度更大。

踝关节

目前临床上报道踝关节功能预后和运动水平相关的文献较少。后期需要更多的临床研究。

运动水平作为功能预后的测量指标

肩关节

临床上很少有将肩关节术后患者的运动水平作为测量指标。而使用实用，可靠的运动水平评分标准(the shoulder activity level scale)在临床功能预后评价中非常重要。上述功能结局指标的引入有可能改变临床治疗决策，增强医护间的交流，并改善对多种肩关节疾病的认知。

髋关节

目前临床上对髋关节运动水平的结果评估主要集中在THA术后患者。一项横断面研究评估了THA术后患者的运动水平，发现，术后中位数的UCLA活动评分为6/10，提示患者作为一个整体能达到中等以上的活动水平。

更近的一项研究使用UCLA活动水平评分对THA术后5-10年的患者进行功能评分发现所有患者术后的长期活动水平均显著较术前改善。而对全髋置换术后患者的短期随访研究发现，能参与高强度运动的患者数量减少，而参与低强度运动的患者数量急剧增加，但患者的活动时间不变，而频率则有所增加。

髋关节表面置换作为全髋置换术的一个替代方式，患者术后的关节活动水平更高。一项随机对照研究发现，髋关节表面置换术后患者的关节活动水平要好于全髋置换的患者。对髋关节置换术后患者活动水平的深入了解有助于医生和患者进行深入的交流，并使得临床治疗结果符合患者术前的预期水平。

膝关节

患者活动水平在膝关节前交叉韧带重建术后，软骨缺损修补和TKA的患者中应用最多。

前交叉韧带损伤的患者，行前交叉韧带损伤手术重建的患者约45%在术后2年可以恢复至术前相类似或者更高的水平；而另一项独立的研究则发现，约60%的保守治疗患者3年后能恢复至伤前的活动水平。上述结果不同是因为两个研究使用了不同的运动水平评分标准，因此这两个研究无助于手术和非手术治疗结果的直接比较。

临床上评估膝关节活动水平的两个标准：Marx活动水平评分，其测量运动任务相关的频率；而Tegner活动水平评分则测量运动竞赛的水平，因此对部分患者，可能出现低Marx评分而高Tegner评分。但是，无论如何，上述研究为膝关节交叉韧带损伤的术后功能评估提供了相对客观的参考，是非常重要的一步。

Kostogiannis等人的研究认为，对活动度更多，希望更快恢复运动功能，或者恢复至更高水平的患者，需选择手术治疗；而对活动度较低的患者，保守治疗是首选。

膝关节活动水平也被用作软骨缺损修复后的一个预后测量指标。在2011年发表的一项系统综述中发现，约88%的研究报道了膝关节软骨修复术后患者的关节功能得到显著改善。

而比较微骨折和软骨移植治疗软骨缺损，则发现，移植效果好于微骨折效果。接受软骨缺损手术治疗的患者年龄更轻，运动度更高。因此，治疗后的运动度有可能成为治疗临床功能预后的一个非常重要的结局指标。

此外，膝关节运动水平在TKA中应用也非常多见。在一项横断面回顾性研究中发现，约91%的患者对膝关节术后的关节运动水平感到满意。而年龄超过70岁的患者满意度要好于较年轻的患者，同时老年患者对本身膝关节运动水平的评估也好于临床医生的评估分数，提示年轻患者对膝关节运动水平的要求要更高。

踝关节

尽管髋，膝关节运动水平在临床中作为功能预后的指标并不那么流行，但是踝关节运动水平作为功能预后的测量指标已经在临床中应用较为广泛。有针对踝关节慢性不稳定的多种活动水平测量指标；多中心的研究发现，患者踝关节功能预后的结果和患者关节活动水平呈现显著相关性。

总结

患者的活动水平不仅是临床功能预后的预测因子，而且也是临床功能预后的测量指标。患者的活动水平对年轻，运动数量较多的患者而言可能是个决定性的功能预测指标。

图A

图B

图C

患者，男，49岁，2年前因肾细胞癌行左肾切除术，CT随访。

体检可见上腹部正中位置有一垂直的愈合切口，腹部CT示前腹壁切口疤痕处出现垂直的、线性、钙化病变（图A箭头所指），钙化范围从剑突下（图B、C上方箭头所指）延伸至脐部（图B、C下方箭头所指）。这一发现与异位骨化症表现一致。

异位骨化症是创伤性骨化性肌炎的一种，组织学证据显示其具有骨、软骨及粒细胞性成分，从而可与营养不良性钙化区别开来。尽管该疾病少有临床表现，但仍可引起腹部疼痛或不适，治疗方法包括骨化区域完全切除和一期缝合。

就该例患者而言，并未采取进一步治疗措施，建议对其继续密切随访。

从1998年到2008年间，美国脊柱融合术的数量增加了1倍多（1998年174223例，2008年为413171例）。考虑到脊柱融合术的经济费用和大幅度增加，批判性地评估手术结果和调查其潜在的并发症显得很关键。静脉血栓栓塞事件包括肺栓塞和深静脉血栓，其是潜在的死亡预防因素。在美国，每年大约1/3的静脉血栓相关死亡病例（15万-20万例）是术后发生的。

静脉血栓预防是当今研究的热点。机械预防措施，包括弹力袜压缩和断续的气动压缩装置，均能降低静脉血栓发生率。药物预防的选择，如低分子量肝素，也能有效地预防静脉血栓。在静脉血栓预防上，全国各地和内部机构存在很大的差异。目前，仍缺乏高质量的证据直接指导临床医师对静脉血栓事件进行预防的选择。

鉴于此，美国纽约大学的 Vadim Goz教授等进行了一项回顾性研究，通过收集美国国家住院患者样本数据库资料，来调查脊柱融合术患者发生静脉血栓栓塞事件的患者因素和手术相关因素，其相关研究结果已在近期的JBJS 杂志上发表。研究结果显示，2001年至2010年间国家住院患者样本中确定行脊柱融合术患者总计710154例。美国国家住院患者数据库记录的静脉血栓栓塞事件是3777例，包括1739例（0.24%）肺栓塞和2038例（0.29%）深静脉血栓。

静脉血栓栓塞患者的平均年龄是偏大的（静脉血栓栓塞者57.63岁，非静脉血栓栓塞者52.88岁），好发于男性（男性0.58%，女性0.42%）和黑种人（黑种人：0.78%，白种人：0.47%）。从手术适应症来看，静脉血栓栓塞事件发生率最高的是创伤患者，其次是脊柱畸形患者。从手术入路来看，静脉血栓栓塞事件发生率最高的是后路胸椎患者，其次是前路胸椎患者。术后静脉血栓栓塞发生率与住院日增加（18.0天 VS 3.94天）和总住院费用增加（$207,253 VS $66,823）相关。

另外，一系列的并存病和手术相关因素被认为是静脉血栓事件的独立危险因素。本研究的不足在于，1、大样本数据的纳入导致收集数据时缺乏间隔，很多临床细节没有记录。因此，该法不能评估血栓栓塞预防方法的有效性。2、纳入患者涉及全国各地，存在潜在的异质性。3、数据库只承认症状性的静脉栓塞事件，这可能低估真实的术后静脉血栓栓塞事件发生率。4、该研究为回顾性研究，其特点决定了该研究为诊疗性研究III级。

因此，基于本研究识别的独立危险因素，作者提出了脊柱融合术后静脉血栓栓塞的风险指数。结合当前的指南，这一风险指数可以用来指导临床决策中有关接受脊柱融合术的患者进行静脉血栓栓塞的预防。

为了提高人工全膝关节置换（TKR）术后力线的可重复性，大量的医疗卫生资源已经投入到计算机导航和个体化工具的研究中。传统观点一直认为下肢术后中立位力线应保持在±3°以内。近来，有很多文献发现TKR术后力线无论是否在±3°以内，患者术后假体生存率并无明显差异。

来自美国Mayo Clinic的M. P. Abdel MD等对膝关节的解剖轴线、TKR下肢中立位力线的历史和现状，及运动学力线的可行性进行了归纳总结，原文发表于Bone Joint J 2014年第96卷上。

据估计，至2030年，美国实施初次人工全膝关节置换术（TKR）的数量将增长673%，但和全髋关节置换（THR）不同的，仍有20%的TKR患者对术后结果不甚满意，其原因仍不明确。

TKR是一种骨和软组织的手术，需要重点关注假体的力线，尤其是假体的冠状位力线。为了获得理想的术后力线，很多医疗工作者将目光投向了计算机导航和个体化工具的改进和应用。

一直以来，传统观点普遍认为下肢的术后力线应该保持在±3°以内。随着关节假体和固定技术的进步，有学者对于将下肢力线根据是否±3°以内分为力线良好和力线不良的观点提出了质疑，其他学者更进一步提出了运动学轴线的概念。

作者在后文中对以下四个方面进行回顾：一、膝关节的相关解剖及轴线；二、TKR中立位轴线的相关文献；三、目前对TKR冠状位轴线的争议；四、运动学轴线的理论依据和临床研究。

解剖和轴线

下肢的轴线是相对于通过耻骨联合的垂线而言的。解剖轴线是指通过股骨和胫骨髓腔的直线。关节面的解剖轴是指股骨远端和胫骨近端切线垂直的直线。力线轴是指通过股骨头和距骨中心的直线，又称为Maquet线。

因为股骨远端关节面相对中线呈9°外翻，而胫骨近端的解剖轴相对中线有3°的内翻。正常情况下，胫骨的力线轴应和下肢力线轴重合，因此，胫骨的力线解剖轴夹角（TMA）为0°，即呈中立位。

考虑到股骨远端关节面力线相对中线有3°的外翻，所有股骨远端关节面力线解剖轴夹角为6°外翻（此即为股骨远端截骨角度）。综上所述，下肢轴线可以通过两种方式表述，即股骨-胫骨解剖轴线（AFT）夹角和股骨-胫骨力线轴（MFT）夹角。AFT角即为股骨关节面解剖轴（外翻9°）和胫骨关节面解剖轴（内翻3°）所成的角，通常为外翻6°。同理，MFT角即为股骨关节面力线轴（外翻3°）和胫骨关节面力线轴（内翻3°），通常为0°或称之为中立位力线。

AFT角可以通过下肢全长或膝关节局部X线进行测量，而MFT角的测量则必须依据下肢全长片。早期一些支持“冠状位安全区”的研究因为基于膝关节局部线片得到结论而受到诟病。Peterson和Engh等对50例膝关节的膝关节正位和下肢全长X线进行了比较，结果发现两者AFT角相差1.4°（SD -3°—5°；P<0.001）。但也有一些研究认为两者测量结果仍有一定相关性，并据此认为可以依据膝关节局部X线片进行角度测量。作者认为，仍应使用下肢全长站立位X线片，此时下肢力线不会受到力线轴和解剖轴间关系变异影响。

过去观点一直认为，恢复下肢中立性力线可以明显改善TKR假体寿命。来自临床病例、模拟装置、有限元及回顾分析研究均印证了上述观点。但因为过去很多研究的样本量较小，使用了老式假体和膝关节局部X线片，因此有必要根据目前情况进行更进一步研究。

Lotke和Ecker于1977年进行的研究认为，将TKR假体置于外翻3-7°的解剖位置可以获得良好临床结果。Hood等、Hvid和Nielsen认为解剖轴线的理想范围应在外翻2-12°之间，但Moreland等则主张应在外翻0-10°之间。

Mallory、Smalley、Danyi根据膝关节局部X线片认为下肢力线应保持在±10°之间，Bargren等进行了临床和尸体标本研究，结果发现Freeman-Swanson（ICLH）膝关节假体位于内翻位时在较低的压缩应力下即可发生失败，并且有着较高失败率。

Insall等认为下肢力线应位于膝关节中心的外侧即外翻位，但Townley则认为下肢力线应位于膝关节中心的内侧即内翻位。Riitter等认为后交叉韧带保留型假体应放置于中立位或轻度外翻位可改善假体的生存率，即5-8°的解剖外翻。上述的所有假体均是参考膝关节局部的X线片，并且采用的是老式的膝关节假体。

Jeffery等认为应拍摄下肢全长X线片，并使将术后的力线轴和Maquet线之间的角度应恢复至0±3°以内。虽然该研究使用是比较少见的假体设计，但多项有限元模型、模拟器、尸体标本等研究证实该观点。

Hsu等在1990年发表了一篇标志性文章，文中提到对120例不同年龄、不同性别的全长下肢负重位影像进行了研究，并且据此提出了一些非常重要的研究结论。

他们发现股骨和胫骨力线之间角度为内翻1.2°，这个结果很难解释为什么将胫骨假体置于内翻3°的位置。其次，股骨关节面解剖-力线轴夹角在4-5°之间，且会因采用的下肢全长或膝关节局部X线片而有所差异。最后，，当采用单腿站立时，下肢应力的75%会通过胫骨内侧平台。

当前的观点

目前我们对于正常、骨关节炎性以及置换后的膝关节较以往已有了更为透彻了解。随着各种技术水平不断提高，对于冠状位力线的研究也越来越深入。传统观点中一直根据0°±3°的“安全区”标准来区分力线良好或力线不良，但最近多项研究均认为两者术后假体生存率没有明显差异。

其中最重要的一项研究是Parratte等对分别使用了3种不同假体的398例骨水泥型初次TKR临床和放射学结果进行了回顾。所有患者在手术前后均拍摄站立位全长片，他们发现，术后力线为0°±3°时并未改善术后15年假体生存率。

所以，他们认为将术后力线分为“力线良好”和“力线不良”并没有太大价值。但他们也提到，“在没有更多更准确的数据来为患者确定个体化的术后理想力线之前，中立位下肢力线仍不失为一个可供参考的理想目标。即使引入了新的力线目标值，也需要将中立位的力线作为标准，对两者进行比较”。

Bonne等此后也进行了相似的研究，他们发现当以0°±3°为标准分别力线良好和力线不良时，术后15年时的生存率和冠状位力线之间无明显相关。

Matziolis等进行了一项小样本研究，同样发现TKR术后力线良好病例和术后内翻病例生存率或临床结果之间没有明显差异。但该研究中术后力线不良仅有30例，且各组均没有翻修病例。作者最后认为，正确的假体力线对于所有病例仍然非常重要。

Morgan等也进行了相似的研究，他们对197例TKR的下肢全长X线片测量解剖轴线后，根据AFT分为三组，包括：中立位组（外翻4°-9°）、外翻组（外翻大于9°）、内翻组（外翻小于3.9°），结果各组之间的生存率没有差异。

Berend等还发现胫骨假体内翻超过3.9°时失败率会明显增加，如果BMI大于33 kg/m²，这种趋势会更加明显。Fang等在2009年时对上述数据做了更深入分析。他们将随访时间增加了6年，并且观察了所有6070例TKR假体的失败率，而不仅限于胫骨侧假体。

结果发现，根据膝关节局部X线片测得的解剖轴线在外翻2.4°-7.2°之间时生存率最高，但力线良好和力线不良病例的翻修率仅相差1%。Ritter等分别就每侧假体的解剖轴线、下肢整体解剖轴线，对所有病例的生存率进行了随访。

结果发现，当股骨假体解剖轴线外翻超过8°、胫骨假体相对胫骨轴线内翻、以及股骨胫骨假体均发生偏移但下肢整体力线正常时，假体失败率会明显增加。Collier等报道，当下肢内翻大于5°时，内侧间室的聚乙烯衬垫磨损会明显增加。

还有一些学者对假体轴线相关的临床功能结果进行了研究。Magnussen等发现中立位力线和内翻位力线的国际膝关节协会（IKS）评分没有明显差异，但也有两项研究认为，术后冠状位力线在±3°以内时，1年随访时的功能结果更好。

Choong等也发现冠状位力线在0°±3°范围内时，术后3周、3个月、6个月、12个月时可以获得更好的IKS评分和SF-12功能评分。Longstaff等同样认为，良好的TKR力线可以明显改善术后1年时的KSS评分。

TKR的运动学轴线

膝关节固有性内翻（constitutional varus）的概念来自Bellemans等的报道，他们对250名20-27岁的无症状成年志愿者进行了研究，结果发现32%的男性和17%的女性的膝关节存在固有性内翻，即其自身力线内翻超过了3°。因此，他们认为如将这些患者的力线恢复至中立位，则其结果可能难以令人满意。

屈曲轴的概念目前也逐渐广为接受，但如何在术中确定这条轴线却存在很多争议。屈曲轴是指胫骨旋转所围绕的轴线，但它不属于包括冠状位、矢状位或轴位在内的任何一个传统意义上平面。现在已经有人提出，采用经过股骨内外上髁的通髁线（TEA）来近似代表膝关节的实际屈伸轴线（FEA）。

Churchill等采用二维分析的方法发现，TEA和真实的FEA之间仅相差3°±1°，且没有统计学差异。而Eckhoff等认为TEA位于FEA的前上方，因此并不能很好的替代FEA（图1-3）。最近又有人提出可以参考“圆柱轴”，即在膝关节屈曲10°-120°时和内外侧髁接触点等距离的一条直线。和TEA相比，“圆柱轴”和下肢力线之间的关系更加垂直。

图1 左膝外侧（A）和外侧（B）观，前上方为TEA，后下方为FEA。

图2 左膝正位观。上方为TEA，下方为FEA

图3 左膝轴位观。上方为TEA，下方为FEA

（以上配图均引自Eckhoff D, Hogan C, DiMatteo L, Robinson M, Bach J. Difference between the epicondylar and cylindrical axis of the knee. Clin Orthop Relat Res. 2007; 461:238–244.）

基于上述理由，Howell等主张参考运动学轴线来恢复关节炎病变之前的正常下肢力线，以避免对侧副韧带不必要的松解。

他们对214例采用运动学轴线的交叉韧带保留型假体病例随访了31个月，所有病例分为中立位组（0°±3°）、内翻组（>3°）和外翻组（>3°），结果发短期内各组均未出现灾难性失败的病例。他们认为，TKR参考运动学轴线会增加失败风险的说法是没有根据的。

但是由几个方面的问题值得我们注意。首先，力线不良的病例不会在短期内（平均31个月）出现灾难性失败，更不能将此外推至中长期的结果。其次，采用运动学轴线的TKR往往需要借助个体化的工具。最后，该结论并未被其他研究所广泛证实。

对运动学轴线TKR的热议更多是源于目前TKR术后较高的不满意率。其实除了力线以外，患者自身、术者以及诸多环境因素均在其中扮演了非常重要的角色。从理论上说，这种观点主要是为了最大程度的恢复患者的解剖。但正如在前文中提到的，支持这种观点的相关临床和基础研究还远远不足。

除了Howell等以外，Dossett等也进行了一项随机对照研究，对参考运动学轴线和运动学轴线的82例TKR进行了比较，结果发现，运动学轴线组的股骨假体外翻平均增加了2.4°，胫骨假体内翻平均增加了2.3°。

随访6个月，和力学轴线组比较，运动学轴线组的WOMAC评分增加了16分，OKS评分增加了7分，KSS评分增加了25分，膝关节屈曲范围增加了5°。该研究并未提及导致这种差异的因素，但只有66%的随机病例完成了分析，同时该研究的把握度仅满足轴线分析，但无法满足临床结果的比较，并且运动学轴线组使用了个体化工具。以上三个因素可能是导致差异的重要原因。

目前我们对矢状位和轴位上的理想轴线还知之甚少。一方面，很多学者认为获得准确的矢状位轴线比冠状位轴线更加困难，另一方面，矢状位轴线对术后功能和假体生存率的影响却很少有研究涉及。但值得注意的是，矢状位的对线不良确实可以导致关节不稳。Kim等发现，股骨假体屈曲度大于3°、胫骨假体矢状位力线小于0°、胫骨后倾大于7°是导致术后失败的危险因素。

目前旋转对位对假体生存率的影响同样不甚明确。这主要是因为不论是术中还是术后，都没有一种测量旋转度的准确方法。然而，股骨假体的旋转度对于良好的屈曲间隙平衡，以及屈曲过程中胫股关节和髌股关节的平衡都非常的重要。Kim等报道了股骨假体外旋小于2°或大于5°、胫骨假体外旋小于2°或大于5°均会明显增加失败率。

假体的旋转可能会TKR的功能影响更大。Berger等采用CT断层扫描对假体内旋和髌骨轨迹不良的关系进行了研究，他认为假体内旋和髌骨轨迹不良直接相关。

假体出现1°-4°之间的轻度内旋会导致髌骨轨迹外移和髌骨倾斜，5°-8°之间的中度内旋会导致半脱位，7°-17°之间的严重内旋会导致髌骨脱位甚至失败。因此，胫骨假体的旋转对于功能同样非常重要。

如果胫骨假体假体相对胫骨平台的截骨面内旋，则胫骨就会相对股骨外旋。此时胫骨结节相对外移而导致Q角增大，最终使得髌骨向外侧半脱位。已有很多研究报道，胫骨假体旋转不良的翻修率更高且术后结果更差。

最后需要强调的是，即使使用计算机导航，人为错误也会导致截骨和假体位置产生偏差。Mason等对计算机导航术后力线进行了meta分析，结果发现9%的胫股力线、4.9%的股骨力线和4%的胫骨力线出现了离群值。因此，在试图获得“轻度”内翻位的时候，除了术中设定的3°内翻以外，还会出现因人为错误导致的3°-4°内翻，两者叠加最终会导致不可接受的后果。

虽然一些医生主张修正“最佳冠状位力线”的定义，中立位轴线和经典截骨方法仍是目前的金标准，并且有既往大量的研究结果得出的结论支持。虽然通过技术的改进可以提高手术精度，但人为错误仍无法避免。简单的用“正常值”和“离群值”这种二分变量的方法对力线进行描述显然并不适当，但中立位力线仍应有一个“安全的范围”。

骨折不愈合是长骨骨折的一个灾难性并发症，某些特定人群如吸烟、糖尿病、肥胖患者以及开放性骨折容易出现骨折不愈合。内固定治疗可以给骨折提供最佳的稳定，但是也会增加细菌感染的风险。

出现细菌感染时，在骨折局部由细菌分泌细胞外多糖聚合体，形成“生物膜”，对细菌具有能屏障和占位性保护作用。细菌培养是传统检测感染性骨不连的唯一方法，但是通过常规的细菌培养技术很难检测和确认生物膜感染，因此，在临床中存在这样一种情况，某些细菌培养阴性的骨不连实际上是存在生物膜感染。如果存在生物膜感染则应对骨折端进行清创和相应抗生素治疗。

为了对抗可能出现的生物恐怖武器攻击，美国国防高级研究计划局开发出一种用于可探测识别所有细菌的的新型多重聚合酶链-质谱方法。美国费城的Michael P. Palmer医生在34例骨不连患者中使用基于该技术的以DNA分子为基础的PCR-MS系统（IBIS生物传感器系统）进行检测是否存在细菌感染，并与常规术中细菌培养进行比较，发现DNA分子诊断在鉴别细菌感染时比细菌培养更为敏感。其研究结果发表在2014年7月的Journal of orthopaedic trauma杂志上。

34例长骨骨不连患者，男女各17例，平均年龄49岁，平均体重指数29.1kg/m2。其中胫骨19例（12例为开放性骨折），股骨12例（1例开放性骨折），肱骨3例。从受伤到进入此次研究的平均时间间隔为10个月。

34例骨不连患者中，8例患者术中常规细菌培养为阳性，阳性率为23.5%，其中7例为单一细菌的感染（87.5%），1例为多重细菌感染（23.5%）。4例患者为金黄色葡萄球菌感染，2例为凝固酶阴性葡萄球菌感染，1例为铜绿假单胞菌感染，1例为金黄色葡萄球菌合并铜绿假单胞菌感染。

而使用DNA分子技术（IBIS生物传感器系统）进行检测时，细菌感染的阳性率则大大增加，34例患者中有30例存在至少1种细菌以上的感染（88%），其中21例患者存在多重细菌感染（62%）。

细菌培养阳性的患者此次检测仍为阳性存在细菌感染。最常见的细菌感染为金黄色葡萄球菌（14例，41%），其次是痤疮丙酸杆菌(9例，26%)，S.表皮葡萄球菌（6例，17%），齿垢密螺旋体菌（7例，21％），链球菌（2例，6.6％），肠球菌种（4例，12％），P。铜绿假单胞菌（1例，3.3％），不动杆菌属（1例，3.3％），和其他葡萄球菌物种6例 （17％）。

使用荧光原位杂交方法（Fluorescence in situ hybridization FISH）对样本进行再次检测，证实了IBIS的检测结果。

通过此次研究，作者发现：有4例患者通过上述三种方法均未检出细菌感染，细菌培养存在阳性的8例患者使用IBIS技术检测同样证实存在感染，细菌培养阳性的患者的分子检测仍为阳性；而IBIS发现的另外22例感染患者的术中细菌培养为阴性。

因此作者认为：常规术中培养无法检测生物膜状态下的细菌，对于骨折不愈合患者使用基于DNA分子检测技术的检测方法可以更准确的发现细菌感染。

在美国，股骨颈骨折己经成为骨折发病率和死亡率的重要原因。髋部骨折己经是一种“脆性骨折”，并与老龄化密切相关。随着人口数量的增长，到了2050年，80岁以上老年人的数量将是现在的两倍。股骨颈骨折的患者30天死亡率为7-10%，一年内死亡率约为30%。

苏格兰大学网络合作政策（SIGN）己将“老年病人髋部骨折的管理”作为主要研究方向，他们认为髋部骨折术后处理对整个治疗过程有着高依存关系。尽管危重护理后较差愈后与患者高龄密切相关，但是增强围手术期的护理可以减少病患的死亡率。

为了研究这个理论鸿沟，爱丁堡皇家医院的Gibson教授对流行病学，危重护理干预和髋部骨折患者进入危重症监护室的结果进行了研究。

本研究总结了2008年1月至2011年12月之间所有进入CCU的患者。这段时期共有10018名患者进入CCU，4080名患者因髋部骨折而入院研究应用Wardwatcher数据库来鉴定进行危重护理的髋部骨折患者，但是也排除了多处创伤和股骨干骨折或是人工假体周围骨折的患者。

研究回顾了病人记录并获得也如下信息：年龄、性别、并发症、诺丁汉髋部骨折评分、麻醉及手术完成情况、进行危重护理的原因、器官维持和干预的实施、危重护理、急性医院死亡率、30天和1年的愈后。

对患者研究根据进行危重护理的原因和危重护理干预的实施进行分类，并应用X2卡方检验进行分析。

研究中有99例髋部骨折患者进行了危重护理，约占1%，而有2.4%患者入院治疗。患者特征见表1。66例为女性，平均81岁，有2/3患者高于80岁。有54例患者的NHFS评分为5分，意味着这些患者为高危人群。95例患者进行了髋部手术内固定。

进行危重护理的病人主要来自三个方面：手术室（56例），急诊（12例），骨科病房（31例）。大多数患者（58例）在手术当天即行危重护理。19例患者术后超过2天进行危重护理，其中12例术后超过7天13例患者因急性病在术前即进行危重护理。从手术到进行危重护理的时间与愈后结果相关，患者术前进行护理或术后超过2天以上进行护理，均发生较差的愈后(p = 0.001, 见图 1)。

图 1  根据手术和危重护理时机的关系进行分类的病患医院死亡率

18例患者进行3级护理，65例2级护理，13例1级护理，3例进行病房护理。危重护理干预见表1。

表 1  髋部骨折病例的特征、危重护理干预和结果

75例患者进行有创监护，30例进行中心静脉插入，73例进行直接动脉血压监测。.52例患者没有进行器官维持治疗。19例仅进行呼吸支持治疗，13例仅进行心血管支持治疗。随着器官维持治疗的增加，患者的愈后也会变得更糟（p = 0.01, 见图2）。15例患者死于危重护理，急性医院死亡率为33%。

图 2  病患根据呼吸支持和心血管系统支持进行分类的结果

研究根据进行危重护理的原因来分类：因并存基础疾病30例，术中或恢复期间出现并发症19例，败血症20例，多方面病症如中风、呼吸衰竭、过敏性反应、胃肠道出血之类的17例。具体情况见表2。

表 2  根据进行危重护理的原因分类的病患特征和结果

本组研究中术前危重护理期间未发现死亡，30天死亡率为13%。相比之下，出现败血症的患者愈后更差，其中1/3患者死于危重护理，超过1/3患者死于医院中。尽管各组之间愈后的差异比较明显，只有在急性医院死亡率的结果上有统计学差异（p = 0.009, 见图3）。在术前计划进行危重护理的患者及出现术中并发症的患者中，超过一半有着术后一年生存率。

图 3  病患根据危重护理的原因进行分类的结果

愈后情况与麻醉的选择无直接的关系，可能是因为病例数太少而无法确定。

自从髋部骨折的数量和年龄上升，老年患者危重护理干预的强度也随着不断改善的生存率而有所提高，目前来说，对髋部骨折的患者进行危重护理的数量也逐渐上升。在这项研究中发现对愈后的主要决定因素有：进行危重护理的原因和器官维持的程度有着不可避免的联系，进行危重护理的时机也是一个重要的因素。

一些患者从危重护理中受益，这一点毫无疑问，但仍有部分患者并未受益。目前危重护理床位的利用率仍然存在问题，我们应该提高髋部骨折患者围手术期的危重护理，并确保愈后的最优化，从而应对增加的人口数量。

来自波士顿大学附属医学院创伤骨科的Thomas A.Einhorn医生根据双磷酸盐相关的非典型股骨骨折的文献，总结了非典型股骨骨折的病理生理学特点及其治疗方法，文章最近发表在J Orthop Trauma.上。

背景

双磷酸盐药物可有效降低骨质疏松症患者发生骨折的危险，是临床上治疗骨质疏松症患者的最常用药物。

但是，最近几年有研究指出长期服用双磷酸盐可抑制骨组织自然更新，导致非脊柱骨折患者发生骨折延迟愈合，特别是股骨干骨折。这些患者的骨组织活检结果与正常人相比，骨小梁上缺少表面类骨质和在荧光灯下观察发现没有双四环素标签（double tetracycline labels），表明骨组织形成不活跃。

还有研究发现服用了几年的双磷酸盐患者容易发生不完全性骨折或低能量创伤骨折。但是，随后的一项大型随机对照试验证明了股骨转子下骨折和股骨干骨折很少见，即使是服用了10年双磷酸盐的女性患者也很少发生。

与非典型股骨骨折相比，典型的股骨转子下骨折经常是螺旋形骨折、粉碎性骨折和伴有皮质增厚。

而非典型股骨移位性骨折大多为横行或短斜形骨折，可有没有或只有轻微的粉碎性骨折，也伴有皮质增厚。非典型股骨骨折主要发生于股骨干近端1/3，但可发生在股骨小转子远端到股骨干骺端髁上近端的任何部位。骨折主要是由于站立位摔倒或扭转力造成的。

非典型股骨完全性骨折的骨折线可跨过整个股骨干，常伴有内侧突（medial spike）（图1）。当发生不完全性骨折时，在外侧皮质可见一条横行的骨折线。不管发生的是完全性骨折还是不完全性行骨折，骨折部位都可见骨膜应力反应和外侧皮质增厚（图2），而且都有可能是双侧骨折。

图1：非典型股骨骨折前后位X线平片，多发生于股骨近端1/3，骨折线由外侧皮质横行向内侧延伸，随后变为斜行骨折线

图2：非典型股骨不完全性性骨折，外侧皮质可见横行骨折线和局部骨膜压力反应和皮质增厚

由于骨折部位的骨髓脂肪组织被水分子取代，所以T1加权成像的磁共振影像呈低信号，而T2加权的脂饱和成像因为炎症和充血呈扩散的高信号。

诊断标准

诊断非典型股骨骨折需先排除股骨颈骨折、股骨转子间骨折向转子下螺旋形延伸、原发或转移性肿瘤引起的病理性骨折、Paget病和假体周围骨折。

 病理生理学和生物力学

骨质疏松患者的长骨由于骨硬度较低，在发生骨折前已有塑性变形。而骨质脆性破坏的非典型股骨骨折并无股骨变形的迹象。这表明发生非典型股骨骨折的患者的股骨力学特点和骨质情况与骨质疏松患者的不同。

非典型股骨骨折最常见的特征是双侧骨折和发生骨折前已有前驱症状。前者说明了非典型股骨骨折的基本演变过程，而且还是由应力性骨折转变而来的。发生上述过程的原因有骨组织矿化、减少矿化的异物质、骨组织更替比例的变化、微小创伤的积累损伤和胶原交联模式的转换，后者表现在由酶处理和糖原化终产物积聚构成交联的成熟改变。

股骨发生骨折的部位是由弯曲力量集中作用于小转子和股骨干中段的骨质上决定的，高达800psi，足以使已发生骨质变化的骨发生骨折。

双磷酸盐能发挥在骨治疗中的作用与它的生物学特性有关，这与骨扫描中多磷酸盐的原理是相似的。当进行骨扫描时，核素标记在多磷酸盐配位体上，后者的化学式决定了它可以取代新形成的骨矿物质中的磷灰石。所以，当成骨细胞活跃时，多磷酸盐可进入新形成的骨矿物中，核素就可以在屏幕上显示这个区域。同样地，双磷酸盐也会积聚在骨代谢旺盛的区域，而不会分散在骨骼系统中。

由于骨扫描的多磷酸盐的化学结构是p-o-p型，可轻易被人体内的酶分解，几小时内即可排出。但是，双磷酸盐的结构是p-c-p型，不易被人体内的酶分解，可在体内骨骼存留6到11年。

关于双磷酸盐与发生非典型股骨骨折之间的关系，其中一个讨论热点是体内的双磷酸盐可长期抑制骨组织重建，从而增加发生骨折的危险，而且这部分的骨组织是最容易发生骨折的。

目前所了解的骨组织重建就是由于破骨细胞再吸收导致的局部因子的释放，后者可促进成骨细胞修复微小创伤或微小裂隙。所以，如果双磷酸盐积聚在骨修复区，则破骨细胞活动就会受到抑制，从而影响正常的骨组织修复。

根据对骨组织重建的理解，有两点需要我们重视的。一个是双磷酸盐通过在骨矿物形成期发挥作用，可改变骨矿物的性质；另一重点是双磷酸盐优先积聚在成骨活跃的区域（如发生微小骨折或正在修复的骨组织），所以双磷酸盐的作用可能会由于该区域积聚了过多而被放大。

正常骨组织发生微小裂隙可能是由于日常生活中的轻微应力作用引起的。这些微小裂隙随后被骨细胞发现，即开始修复这些受损的组织。但是当骨再吸收被抑制后，就会影响修复过程。一旦微小裂隙越来越多，最后会进展为应力性骨折。

大部分的研究者都认为服用双磷酸盐与发生非典型股骨骨折是相关联的，即使不是唯一相关联的因素。很多影像学的回顾性研究证明了双磷酸盐与非典型股骨骨折相关，虽然他们的研究结果得出的关联强度和作用的大小不同。

虽然服用双磷酸盐引起非典型股骨骨折的相对危险度较高，但是绝对危险度较低（2.3-50人每10万人每年）。然而，长期服用双磷酸盐发生非典型股骨骨折的绝对危险度高达100人每10万人每年。

虽然研究发现非典型股骨骨折患者大多服用了双磷酸盐，但是最近发现有不少患者是服用地诺单抗（denosumab）的，还有部分患者此前并未服用过这两种药物的。这可能与药物抑制破骨细胞的作用大小因人而异有关，或者患者本身的骨组织重建系统脆弱，在没有药物的外在作用下也会发生非典型股骨骨折。

就目前的证据而言，非典型股骨骨折是应力性骨折。双磷酸盐药物可抑制骨组织重建作用，但不阻碍桥接骨痂的形成。然而，由于双磷酸盐容易积聚在发生应力性骨折的部位，抑制该区域的皮质内骨组织重建，从而影响骨折修复的过程。因此，当中止使用双磷酸盐后，发生非典型股骨骨折的风险将大大降低。

治疗措施

一旦发现非典型股骨骨折的骨质改变，如皮质增厚或应力性骨折，应立即停止服用双磷酸盐。

不完全性骨折

对于不完全性骨折，如果患者主诉有大腿部位的疼痛，则建议预防性地行髓内钉固定。如果疼痛较轻微，可考虑先行保守治疗，包括限制性负重行走。如3个月后症状仍无法缓解，则应考虑行髓内钉固定。

而无疼痛症状的不完全性骨折患者或者那些骨膜增厚但皮质区不透亮的患者，需限制性负重和避免重体力活动，直至磁共振影像无水肿信号或者骨扫描未发现增强的活动。

完全性骨折

当患者发生完全性骨折，建议通过扩髓腔后打入全长的头颈型髓内钉固定，从而可以更好地保护股骨全长。股骨髓腔需至少比髓内钉扩大1.5mm，当股骨弓和髓内针的弓不匹配时，还需把髓腔扩更大。

由于锁定钢板阻碍了软骨内的成骨作用，而且不能保护股骨全长和内固定失败率较高，所以不推荐使用锁定钢板治疗这类骨折。

非典型股骨骨折经治疗后的愈合情况一直备受关注。有研究发现大于26%的非典型股骨骨折患者发生骨折延迟愈合。而本文作者Thomas教授的研究显示非典型股骨移位性骨折患者接受手术治疗后的再修复率高达9%，而且只有20%的患者在修复后6个月获得骨折愈合。另外，有20%的患者在首次治疗后平均23个月对侧肢体发生骨折。

由于非典型股骨骨折多为双侧发生，所以临床医生建议常规行对侧股骨影像学检查。如发现任何影像学证据，即可预防性行内固定治疗。有研究资料显示6名非典型股骨非移位性骨折患者经负重治疗后有5名进展为完全性的骨折，但对侧“正常”的股骨有可能承受更多的重力和压力导致骨折。

所以，预防性治疗比骨折后再治疗更简单和更有效，而且患者应该应参与治疗的决策。

最近的3年一直都有关于非典型股骨骨折药物治疗的报道。但是，大多数都是使用特立帕肽（甲状旁腺激素），而且几乎都是案例报告或病例数较少，也没有随机对照试验。唯一的随机对照试验是安慰剂组和特立帕肽组治疗桡骨远端骨折的疗效比较，而且研究结果显示20μg/日特立帕肽可促进骨折愈合，但是40μg/日则不能。

因此，美国骨与矿物质调查工作组关于非典型股骨骨折的药物治疗的建议相当合理：停止使用双磷酸盐、适量服用钙剂和维生素D，而保守治疗无效的骨折可使用特立帕肽治疗。

骨折干预长期随访随机试验对服用至少5年阿仑膦酸钠的女性患者在中止治疗后的5年期间进行了随访，研究结果显示患者髋关节和脊柱有轻微骨密度下降，但是脊椎骨折率并未增加。

总结

虽然双磷酸盐自上市以来已经使上百万骨质疏松症患者受益，但是有研究指出服用双磷酸盐可增加发生非典型股骨骨折的危险。因此，还需要更多的询证医学证据证明长期使用双磷酸盐的安全性。

扫一扫，关注“丁香园骨科时间”微信公众号

本文在“儿童下颌骨解剖生理及发育特点”、“儿童下颌骨骨折的治疗原则和目标”、“儿童下颌骨骨折的诊断"、“儿童下颌骨骨折的治疗”、“可吸收固定材料”五个方面对儿童下颌骨骨折进行综述。

儿童正值生长发育期，其下颌骨骨折的治疗除考虑治疗本身的技术因素外，需更多地关注治疗方法对后期下颌骨生长发育以及牙颌面生长发育的影响。因此，儿童下颌骨骨折的治疗具有其自身特点和复杂性。

这也是为什么在国际内固定研究学会(Association for the Study of Internal Fixation，ASIF或AO)坚固内固定理论不断进步和完善的当今，儿童下颌骨骨折的治疗方式并不统一的原因。

在儿童下颌骨骨折治疗中应充分意识到儿童与成人的差别，从儿童不同阶段下颌骨的解剖生理特点、生长潜能、损伤类型、治疗目标和疗效评价标准等方面综合考虑，制定适宜的、患者受益最大化的个体治疗方案。

一、儿童下颌骨解剖生理及发育特点

在恒牙全部萌出之前，儿童下颌骨内几乎充满不同发育阶段的牙胚。在骨折线两旁植入螺钉极易损伤牙胚，造成永久性损害。因此，无法完全按照成人下颌骨骨折理想的固定路线行坚固内固定。

当然，部分儿童下颌骨骨折部位两旁恒牙已完全萌出或发生在下颌体后部和升支部不涉及牙胚的骨折，则可参照理想的固定路线行坚固内固定。

生长发育期的儿童下颌骨骨质柔软而富有弹性，多数骨折移位不明显，或仅为青枝骨折。该类骨折往往应用手法复位和外固定器械固定，而不需要通过内固定的手术方法即可达到理想的治疗效果。而且闭合性治疗不会损害牙胚，已成为处理儿童下颌骨骨折的首选方法。

儿童髁突具有很强的改建能力。通过闭合性治疗，关节形态与功能多可改善或恢复，但是髁突改建存在不确定性和不完全性。

二、儿童下颌骨骨折的治疗原则和目标

儿童和成人下颌骨骨折的治疗原则相同，即通过手术或闭合性治疗对骨折解剖复位并给予充分固定，直至骨折愈合。纠正骨折造成的颌骨和咬合异常是这一原则的出发点。

虽然闭合性治疗是儿童下颌骨骨折的首选方法，但对于错位严重和复杂的儿童下颌骨骨折，如果预计闭合性治疗达不到很好的复位和固定效果，则必须选择手术治疗。不处理伴有轻微错颌畸形的下颌骨骨折，寄希望儿童患者生长发育过程中自行调整是不正确的。

儿童髁突骨折的闭合性治疗并不适用于以上原则，因为其治疗过程不涉及骨折断端的复位和固定。虽然一些髁突骨折早期需要采取颌间牵引，以纠正颌骨偏斜和咬合异常，但其目的并非复位移位的髁突。与骨折愈合的病理过程不同，闭合性方法治疗髁突骨折的本质是通过骨折部位软硬组织的改建，恢复解剖形态和功能。

相当一部分中、低位明显移位或脱位的儿童髁突骨折，虽然短时间内可恢复患者的咬合关系和张口度，但后期会出现髁突畸形改建和升支高度不足，从而导致面部不对称畸形和错颌畸形（图1 - 11），所以闭合性治疗并不适用于儿童髁突骨折的所有类型。恢复正常的张口度和基本的咬合功能并不是儿童髁突骨折治疗的最终目标。

儿童下颌骨骨折的治疗目标除了要恢复正常的咬合关系、张口度和下颌运动功能之外，更重要的是帮助儿童牙颌面系统完成正常的生长发育，包括牙胚的发育、牙齿的萌出、下颌骨的发育以及颅颌面整体的发育，将可能产生的损害和不良效应降低到最小。上述目标是儿童下颌骨骨折疗效的评价标准。

三、儿童下颌骨骨折的诊断

通过病史和临床检查，怀疑患者存在下颌骨骨折时，必须行影像学检查。CT扫描已成为儿童下颌骨骨折首选的影像学检查方法。

CT冠状位扫描对于确诊髁突骨折及其类型以及选择治疗方法非常必要；螺旋CT可以提供多层面的扫描数据，并可以对数据进行三维重建，获取足够的损伤信息；曲面体层X线片对于明确颌骨内的牙胚分布状况非常重要，可以指导接骨板和螺钉的安放位置。

对于无法行常规曲面体层X线检查的患者应用锥形束CT扫描可以重建下颌骨曲面影像。MRI检查可以用于评价髁突骨折后软组织损伤情况。

四、儿童下颌骨骨折的治疗

（一）下颌骨髁突骨折

资料显示，采取闭合性方法治疗儿童髁突骨折的疗效因骨折类型不同而异。大多数高位骨折的髁突改建充分，升支高度恢复理想；而中、低位髁突骨折明显移位或脱位者，髁突形态往往改建不良，无法恢复正常的升支高度。儿童髁突骨折的闭合性治疗和手术治疗各有其适应证，明确骨折类型有助于治疗方案的选择。

儿童颞下颌关节强直的主要原因是特定类型的髁突骨折。髁突骨折升支断端与关节窝外侧抵触、囊内粉碎性骨折、矢状骨折是强直发生的主要骨折类型。

髁突骨折升支断端外侧移位多由于下颌骨其他部位骨折移位造成，因此对于该类型的髁突骨折，无论采取何种治疗方法，首先必须解剖复位固定下颌骨其他部位的骨折，恢复下颌骨升支主体在关节窝的正确位置。回顾性分析表明，相当一部分关节强直发生于矢状骨折的自然愈合，笔者的一组研究中所有矢状骨折病例经过早期及时的闭合性治疗均未发生关节强直。

1例患者受伤后2周因张口受限就诊，诊断为双侧囊内粉碎性骨折；伤后2周影像学检查显示骨折块已发生初步融合。后期虽然尝试闭合性治疗，但最终发生关节强直（图12 -14）。通过与闭合性方法治疗成功的同类型骨折病例比较分析，笔者认为该患儿发生关节强直的主要原因之一，可能与早期未及时进行下颌功能锻炼有关。

很遗憾，目前还没有髁突骨折后关节盘损伤情况和闭合性治疗过程中如何改建的详细资料，无法明确“同样类型”的矢状骨折或粉碎性骨折不同预后的本质原因。进一步对关节盘的评估可能会提出更精确的髁突骨折损伤类型，用于指导选择不同治疗方法。

1．闭合性治疗：

(1)适应证：骨折无移位或移位不明显、高位骨折（包括囊内矢状骨折、囊内水平移位或脱位骨折）。

(2)治疗的关键：早期开始下颌功能锻炼，防止出现颞下颌关节纤维粘连或强直；后期持续进行下颌功能锻炼，刺激髁突形态改建。

(3)具体操作：髁突骨折如造成咬合关系紊乱，首先用正畸托槽进行颌间弹性牵引，一般2-3 d即可恢复伤前的咬合关系，随后立即开始下颌功能锻炼。如骨折后咬合关系无改变，则无需行颌间牵引，伤后2-3 d即可开始初步的下颌功能锻炼，并逐渐增加强度。下颌功能锻炼包括张口、前伸和侧方颌运动。

患者家长需积极参与和监督，患者不配合时需要家长引导并进行被动锻炼。伤后1个月内每周复诊，随后每个月复诊1次，6个月后每6 -12个月复诊1次，复诊时参照疗效标准进行评估，及时发现问题，随时调整治疗计划。

建议：不要早期配戴不断加高的张口咬合导板被动增加张口度。因为配戴导板的同时，下颌骨被固定在一个闭口受限的位置，不能进行正常的张闭口运动，无法通过功能锻炼减少粘连和瘢痕，反而有可能造成张口位关节强直的不良后果。当然，应用各种辅助开口器械被动增加张口锻炼的幅度是可行的。

髁突骨折伴下颌骨其他部位骨折的患者在闭合性治疗前应对下颌骨其他部位骨折给予充分的复位固定，恢复下颌骨的正常解剖形态和整体稳定性，以利于下颌功能运动和颞下颌关节改建。

2．手术治疗：

(1)适应证：髁突中、低位明显移位和脱位的骨折。

(2)治疗原则：遵循手术复位内固定原则。

(3)具体操作：根据骨折线的不同位置分别采取耳屏前和颌后入路。低年龄段的儿童髁突骨折应用微型接骨板即可达到固定的生物力学要求。术后无需制动，2-3 d后可进行适当的下颌功能锻炼，以预防关节内的软组织粘连。如术后咬合关系不稳定，可进行短期的颌间弹性牵引进行调整。

闭合性治疗的髁突骨折如2周内咬合关系无法纠正或下颌运动功能没有改善，应当重新评估，及时进行手术干预。手术需要关注翼外肌功能复位、髁突关节面完整和关节盘复位，必要时行关节盘修复、重建术，髁突完全摘除术是最后的选择。

髁突骨折在治疗方法上存在争议，需要明确骨折类型，参照临床治愈标准进行更科学的临床对照试验统一认识。

（二）下颌骨其他部位骨折

儿童骨折愈合能力强，无移位且无骨异常动度的骨折不需要固定，但要流食和限制下颌功能运动1-2周，并严密随访，防止肌肉牵拉造成骨折错位愈合。应用颅颌弹性绷带可辅助限制下颌运动。

对于骨断端移位和咬合不良的骨折，首先要评估闭合性方法复位固定的可能性，当预计不能获得满意的固定效果时，则选择手术切开复位内固定。下颌骨骨折移位变形如果造成髁突升支端外侧移位，为确保恢复正常的下颌骨解剖形态，从而恢复髁突升支端的位置，避免后期发生关节强直，下颌骨骨折多采取手术复位内固定的治疗方法。

1．闭合性治疗：闭合性治疗是在手法复位的基础上，利用牙齿或者颌周组织行外固定，以达到骨折稳定愈合的目标。

(1)适应证：无移位骨折、青枝骨折、有移位但下颌骨连续性尚存的骨折、完全断裂但移位不明显的骨折以及牙槽突骨折。

(2)具体操作：推荐用正畸托槽和方丝弓技术在手法复位的基础上进行单颌固定（图15 - 19）。如手法复位不理想，利用方丝弓的记忆特性通常不需要颌间牵引固定，即可达到满意的复位固定效果。该方法可以在三维空间控制牙齿和颌骨，有效地将移位的牙槽骨和下颌骨准确复位固定，恢复患者自然颌关系，为骨折痊愈创造良好的条件。

2．手术治疗：开放性骨折需要行软组织清创手术，但并不是所有开放性骨折都需要进行内固定治疗。

(1)适应证：骨折断端移位明显或粉碎性骨折。

(2)具体操作：一般情况下，将微型或小型接骨板沿下颌骨下缘较厚的骨皮质区域放置，用单侧骨皮质螺钉固定，而张力带固定则选择钢丝结扎、牙弓夹板或者正畸钢丝托槽的固位力量。这是手术创伤最小和最可靠的治疗方法(图20)。术前应了解各牙胚的具体位置，据此放置接骨板和螺钉，将损伤牙胚的可能性降低到最小。

无论手术治疗还是闭合性治疗，对于无法利用牙齿进行单纯外固定或张力带辅助固位的骨折，可选择颌周固定。

五、可吸收固定材料

钛合金的接骨板和螺钉是颅颌面坚强内固定的标准材料。但是，用金属接骨板行骨折固定后，存在“应力遮挡效应”，不利于颌骨的生理性改建；而且有学者认为植入金属接骨板会影响儿童颌骨的正常生长发育。这方面的争议促进了可吸收固定材料的发展和应用。

与钛合金的接骨板相比，可吸收固定材料机械强度较弱，适用于单发的线性、移位较小的下颌骨骨折类型（含髁突骨折）。对于多发骨折、粉碎性、显著移位的下颌骨骨折类型建议不选用可吸收固定材料。可吸收固定材料同样不适用于伴发髁突骨折的下颌骨骨折，因为早期下颌功能锻炼需要坚强的金属固定材料维持下颌骨的整体连续性。

总之，针对儿童下颌骨骨折的部位、类型、咬合情况制定合理的治疗计划并尽早处理非常重要。处理不及时则增加晚期治疗的复杂性和手术创伤。

儿童下颌骨处于生长发育期，及时、充分的治疗并不能够完全纠正创伤本身或者避免各种治疗对患者牙颌面部发育造成的影响，少数病例会出现髁突发育及改建不良、恒牙形成及萌出障碍、升支高度不足甚至造成较严重的颌骨发育偏斜。

所以，必须对患者进行长期的随访监测，并根据具体情况适时地采取相应的干预措施，例如采取功能性矫治的方法改善和纠正下颌骨畸形。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2014年1月第49卷第1期P52-55

文章作者：薄斌

目前骨科频道的资讯日发布量已经较多，因为PC端和手机客户端显示的关系，有部分内容并没有及时的更新在首页，为了大家阅读方便，今后骨科频道会在月初时对上一月的所有内容进行汇总，并置顶在PC网页首页，供各位阅读。内容总结包括六大块：创伤骨科，脊柱骨科，关节外科，手术技巧，综述或指南类，及其他内容。欢迎各位点击阅读。

一、创伤骨科

1. 肾切除术后异位骨化症一例 http://orthop.dxy.cn/article/82127

2. 负重石膏治疗急性跟腱断裂不增加跟腱再断裂风险 http://orthop.dxy.cn/article/80816

3. 交锁钉或锁定加压钢板治疗肱骨干骨不连疗效优良 http://orthop.dxy.cn/article/80975

4. 儿童前臂双骨干骨折髓内钉 VS 钢板内固定 http://orthop.dxy.cn/article/80675

5. 新型肱骨顺行髓内钉治疗肱骨近端骨折易损伤腋神经 http://orthop.dxy.cn/article/80335

6. 高能量严重粉碎的 Pilon 骨折一期胫距关节融合术 http://orthop.dxy.cn/article/80334

7. 儿童髁上骨折每日换药增加感染 http://orthop.dxy.cn/article/80722

8. 锁骨骨折的治疗—钢板 vs 髓内钉 http://orthop.dxy.cn/article/80724

9. 耻骨下支移位骨折患者应常规进行骨盆 CT 扫描 http://orthop.dxy.cn/article/80487

10. 早期内固定后负重治疗无移位股骨颈骨折效果好 http://orthop.dxy.cn/article/79905

11. 髋部骨折及早手术可降低远期死亡率 http://orthop.dxy.cn/article/79813

12. 物理疗法不影响儿童肱骨髁上骨折后肢体功能恢复 http://orthop.dxy.cn/article/79408

13. 髋部骨折术后失败及患者死亡原因 http://orthop.dxy.cn/article/79403

14. 庆大霉素涂层胫骨髓内钉治疗 IIIC 型开放性骨折 http://orthop.dxy.cn/article/79554

二、脊柱骨科

1. 高龄患者急性脊髓损伤功能恢复差且与损伤严重程度相关 http://orthop.dxy.cn/article/80810

2. 外科手术不应成为非特异性腰痛的一线治疗手段 http://orthop.dxy.cn/article/81210

3. The Lancet：对乙酰氨基酚治疗腰痛无明显效果 http://orthop.dxy.cn/article/81418

4. 基于 CT 的枢椎分类：枢椎置钉方法选择 http://orthop.dxy.cn/article/80771

5. 单独前路腰椎融合术效果可行 http://orthop.dxy.cn/article/81652

6. 椎间盘镜发生硬脊膜撕裂概率为 5% http://orthop.dxy.cn/article/80470

7. 分期与一期后路胸腰椎融合治疗成人脊柱侧凸并发症类似http://orthop.dxy.cn/article/80453

8. 椎体血管瘤硬膜外软组织肿块压迫会导致神经功能障碍 http://orthop.dxy.cn/article/80327

9. 脊柱外科专业不是单节段腰椎融合并发症的危险因素 http://orthop.dxy.cn/article/80934

10. 颈 5/6 前路融合后颈椎曲度不良可致邻近节段退变 http://orthop.dxy.cn/article/80245

11. 时-变表面肌电图形态可以预测慢性腰痛的预后 http://orthop.dxy.cn/article/79932

12. 压力传导是椎间盘造影假阳性出现的主要原因 http://orthop.dxy.cn/article/80190

13. 颈椎病多节段 ACDF 术可致翻修率高 http://orthop.dxy.cn/article/80130

14. 腰椎减压术后计划外再入院影响因素 http://orthop.dxy.cn/article/79836

15. 屈曲位压力纤维环中、外层依次破损导致腰椎间盘突出 http://orthop.dxy.cn/article/79706

16. 医疗保险类型影响 LBP 患者影像学检查的选择 http://orthop.dxy.cn/article/79474

17. 三柱截骨术并发症率与脊柱融合相当 http://orthop.dxy.cn/article/79272

18. TLIF 并非是 PLF 的有效替代治疗方法 http://orthop.dxy.cn/article/79301

19. 肥胖患者微创椎间孔腰椎间融合术安全可靠 http://orthop.dxy.cn/article/79321

20. 病灶彻底清除手术治疗胸腰椎脊柱结核疗效好 http://orthop.dxy.cn/article/79302

21. 硬膜外注射类固醇治疗腰椎管狭窄症无效？ http://orthop.dxy.cn/article/79718

22. 胸腰段膈肌 - 肋骨 - 脊柱附丽点的解剖研究 http://orthop.dxy.cn/article/79162

23. 症状性胸腰段椎间盘突出为休门氏病的特殊表现 http://orthop.dxy.cn/article/79259

24. 硬膜下肿瘤合并脊柱退行性疾病手术治疗选择 http://orthop.dxy.cn/article/78973

25. 机器人引导椎弓根螺钉植入术安全有效 http://orthop.dxy.cn/article/78864

三、关节骨科

1. JBJS：肩关节夜间痛与褪黑素有关 http://orthop.dxy.cn/article/81820

2. 股四头肌切口长度影响 TKA 术后肌肉力量的恢复 http://orthop.dxy.cn/article/80646

3. 双膝同期置换在院并发症发生率高 http://orthop.dxy.cn/article/80488

4. 脉冲冲洗不能完全去除假体表面生物膜 http://orthop.dxy.cn/article/79815

5. 医生就应该狠一点—如何应对关节置换患者期望？http://orthop.dxy.cn/article/81167

6. 肩袖修复术能够缓解肩袖撕裂后肌肉萎缩和脂肪浸润吗？ http://orthop.dxy.cn/article/80234

7. 盘状半月板全切后半月板移植短中期效果良好 http://orthop.dxy.cn/article/79843

8. 二期翻修治疗假体周围关节感染疗效良好 http://orthop.dxy.cn/article/79652

9. 初次关节置换术后患者满意度的影响因素 http://orthop.dxy.cn/article/79555

10. 抗生素骨水泥关节置换不改变假体感染细菌类型和耐药性 http://orthop.dxy.cn/article/79390

11. 慢性肾病不增高全髋置换术后风险 http://orthop.dxy.cn/article/79114

12. 美国 1/3 膝关节置换可能没必要做 http://orthop.dxy.cn/article/79480

13. 肥胖患者关节置换术前减肥危险更大 http://orthop.dxy.cn/article/78906

14. 艰难梭状芽胞杆菌感染是关节置换术后腹泻的常见原因 http://orthop.dxy.cn/article/79376\

四、手术技巧

1. 手术技巧：腓骨移植治疗胫骨平台后方压缩性骨折 http://orthop.dxy.cn/article/80560

2. 手术技巧：定制假体反肩置换术治疗骨缺损 http://orthop.dxy.cn/article/80776

3. 手术技巧：微创钢板内固定术经后路治疗肱骨干骨折 http://orthop.dxy.cn/article/80144

4. 胫骨远端骨折的手术技巧 http://orthop.dxy.cn/article/80927

5. 手术技巧：锁定钢板治疗锁骨内侧骨折 http://orthop.dxy.cn/article/79909

6. 手术技巧：双钢板技术治疗肱骨近端粉碎性骨折 http://orthop.dxy.cn/article/79908

7. 手术技巧：克氏针锁定治疗第一掌骨基底部骨折 http://orthop.dxy.cn/article/80252

8. 处理 TKA 胫骨骨缺损最具性价比的方法 http://orthop.dxy.cn/article/79903

9. 手术技术：闭合复位、固定跟骨骨折 http://orthop.dxy.cn/article/80395

10. VSD 在外固定支架周围密封的新方法 http://orthop.dxy.cn/article/80121

11. 手术方法：三束缝合法治疗急性跟腱断裂 http://orthop.dxy.cn/article/80302

12. 手术技巧：关节镜复位和内固定术治疗股骨头骨折 http://orthop.dxy.cn/article/80035

13. 技巧：肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折脱位 http://orthop.dxy.cn/article/79552

14. 手术技巧：肩关节置换治疗肱骨近端骨折 http://orthop.dxy.cn/article/79247

15. 手术技巧：肱骨阻挡系统治疗肱骨近端骨折 http://orthop.dxy.cn/article/78866

五、综述类

1. JAAOS综述：活动水平评分在骨科临床中的应用 http://orthop.dxy.cn/article/81681

2. JAAOS：股骨头坏死的诊断和治疗 http://orthop.dxy.cn/article/81146

3. 创伤后深静脉血栓和肺栓塞的研究进展 http://orthop.dxy.cn/article/81324

4. 综述：网球肘的保守和手术治疗 http://orthop.dxy.cn/article/81281

5. 创伤骨科手术感染的研究进展 http://orthop.dxy.cn/article/81183

6. JAAOS 综述：成人前臂骨干双骨折的诊治 http://orthop.dxy.cn/article/81070

7. 髋关节周围异位骨化 http://orthop.dxy.cn/article/80333

8. JBJS 最新进展：创伤骨科 http://orthop.dxy.cn/article/81147

9. 临床综述：颈椎后纵韧带骨化的手术治疗 http://orthop.dxy.cn/article/79831

10. JBJS 概念回顾：骨科手术中患者的体位 http://orthop.dxy.cn/article/79872

11. 骨关节炎的最新研究进展 http://orthop.dxy.cn/article/79875

12. 脊柱领域最新进展 http://orthop.dxy.cn/article/79260

六、其他

1. 慢性神经压迫早期减压可恢复神经血供 http://orthop.dxy.cn/article/81310

2. 内源性感染是切口感染的重要途径 http://orthop.dxy.cn/article/81322

3. 双侧腕管综合征应同时双侧而非分期单侧减压 http://orthop.dxy.cn/article/81309

4. 阿片类药物加重术后疼痛 http://orthop.dxy.cn/article/80401

5. 真皮再生模板可有效治疗创伤性软组织缺损 http://orthop.dxy.cn/article/79898

6. “铰刀 - 冲洗 - 吸引”系统 + 抗生素骨水泥可治疗骨髓炎 http://orthop.dxy.cn/article/79811

7. 你知道跑步带来的损伤吗？ http://orthop.dxy.cn/article/80268

8. 血糖控制不佳增加足踝部手术感染率 http://orthop.dxy.cn/article/79523

9. BMJ：WHO 标准应作为男性骨质疏松的诊断标准 http://orthop.dxy.cn/article/79808

10. 液氮冷冻自体骨回植治疗骨肿瘤效果尚可 http://orthop.dxy.cn/article/78652

脊柱手术中常用到椎弓根螺钉固定，螺钉松动是一种常见的并发症，文献中报导的螺钉松动率为0.6% ~27%不等。据研究，骨矿密度（BMD）与椎弓根螺钉的稳定性高度相关，因此，骨质疏松是螺钉松动的重要危险因素。

近来出现的间断应用甲状旁腺激素（PTH）对骨的重塑形具有促合成作用，并已成为治疗骨质疏松的新的方法。人类重组PTH（1-34）（特立帕肽）已被批准用于治疗严重骨质疏松。

日本的一个研究组进行了一项研究，探索特立帕肽对绝经后骨质疏松妇女植入椎弓根螺钉时扭矩的影响。研究共纳入29例行胸腰椎融合术的绝经后骨质疏松女性，65~82岁 (平均72.2岁)。

分为两组，一组在术前至少一个月每天或每周给予皮下注射特立帕肽（13例，其中20 μg/天，7例；56.5 μg/周，6例。平均应用61.4天，最少31天），另一组则作为对照（16例）。在手术时，测量每枚镙钉植入时的扭矩。

结果显示，治疗组螺钉植入平均扭矩(1.28 ± 0.42 Nm)要明显高于对照组 (1.08 ± 0.52 Nm, p < 0.01)。

研究还比较了两种螺钉长度和三种螺钉直径的植入扭矩。对照组的两种螺钉长度之间的植入扭矩无显著性差异，但在治疗组，较长的螺钉植物入扭矩显著高于较短的螺钉。另外，两种长度螺钉的植入扭矩均显著高于对照组；每天或每周皮下注射特立帕肽对螺钉植入扭矩的影响没有明显差别（分别为1.34 ± 0.50 Nm 和 1.18 ± 0.43Nm, p = 0.07）。

研究结论认为，绝经后骨质疏松的妇女在术前应用至少一个月的特立帕肽可增加椎弓根螺钉的植入扭矩。术前应用特立帕肽可以作为增加椎弓根螺钉把持力的一种方法。

北京积水潭医院脊柱外科 孙宇庆医生评论道：

骨矿密度（BMD）是评价骨质疏松严重程度的重要指标，并且研究表明椎弓根螺钉的抗拔出强度与BMD高度相关，螺钉植入时的扭矩也与BMD呈正相关，有生物力学研究显示椎弓根螺钉的抗拔出强度与螺钉植入时的扭矩直接相关。

骨质疏松患者在植入椎弓根螺钉时的扭矩要明显低于无骨质疏松患者，植入扭矩与骨质疏松的程度呈负相关。这些研究表明术前评价BMD对于预估骨质疏松患者椎弓根螺钉固定的强度是有帮助的。

间断给予PTH对骨的重塑形具有潜在的促合成作用。由于这种治疗可以增加骨量和降低椎体骨折的风险，因而特立帕肽已被批准用于治疗绝经后妇女的严重骨质疏松症。日本的一项研究表明每天给予特立帕肽20mg，连续应用48周，可以使腰椎的BMD上升9.9%。

特立帕肽除了可以增加BMD以外，在治疗的早期还可以影响松质骨和皮质骨的结构。应用特立帕肽6个月后，用高分辨率CT检查，可以见到结构的变化表现为骨的体积、皮质骨的厚度都得到增加，骨小梁的结构、数量和连接度也得到提高和改善。这些结构上的变化在BMD升高之前即可出现。

生物力学研究表明，椎弓根螺钉的拔出强度与螺钉的直径和长度密切相关。此研究的结果表明，不论螺钉长度如何，特立帕肽均有助于提高植入扭矩，而且这种提高植入扭矩的效果对较长的螺钉更明显。

另一方面，在两组中，植入扭矩与螺钉的直径成正比，这与以往的研究结果是相同的，在特立帕肽组，所有直径的螺钉其平均扭矩均高于对照组，但只有最大直径组（6.5~7.5 mm），这种差异在统计学上有显著性。

究其原因可能与螺钉与骨之间的界面面积有关：较细的螺钉与骨之间的界面面积较小，因而受短期（1~4个月）特立帕肽治疗的影响也较小。随螺钉长度和直径的增加，螺钉与骨的交界面积也相应增加，受特立帕肽治疗的影响也增加，螺钉植入时的扭矩也随之相应增加。

这项研究表明术前应用特立帕肽可以作为增加椎弓根螺钉把持力的一种方法。但由于研究的病例数较少，尚无法确定要达到足够的螺钉把持力，特立帕肽需要在术前应用的最佳剂量和时间。

-------------------------------------------

美国医学研究所最近评估慢性疼痛约影响美国100万成人，尤其是限制活动的腰痛，全球发病率为39%。绝大多数腰痛患者反复发作，用来治疗慢性腰痛的措施增多，包括手术、药物和非药物方法。但慢性腰痛症状和支出也在增加。

越来越多的证据表明，慢性腰痛可发展为复杂的病状，腰部结构改变以外，还包括持续的中枢神经系统的解剖和功能改变。很多慢性腰痛患者疼痛与腰椎和软组织结构的病理无明显关联，难以确定病因，被称为非特异性，特发性，机械性腰痛。

目前治疗慢性腰痛的方法包括很多种，脊柱手术，注射，手法，锻炼，营养，生活方式改变和自我管理。很多有临床效果，但很少能提供持续、实质性疼痛缓解和功能改善。促进慢性腰痛研究的一个重要课题是多种治疗措施的比较。

2009年到2010年，美国国立卫生研究院（NIH）疼痛协会召开了2次腰痛研究的研讨会，要求相关科学和临床领域的专家为NIH提供建议。与会专家注意到，临床研究中采用了不同的界定标准，用来确定纳入与排除标准，腰痛慢性或复发的定义，基准评估，分类标准和结果评估。

研讨会的主要建议为NIH督促建立慢性腰痛的研究标准。因而，NIH成立了慢性腰痛研究标准研究特别小组的指导委员会，指导委员会代表来自国立相关卫生各机构，确立了研究特别小组的目标，选举了2名主席，邀请了NIH之外的14名专家加入。

NIH疼痛协会指令研究特别小组建立慢性腰痛临床研究的标准，包括以下方面：考虑目前与制定标准相关的研究；对于目前相关的病例定义、诊断标准和结果评估进行深度回顾；起草研究标准草案；从相关的政府部门纳入更广泛研究团体和代表以建立标准；制定将来和修改的大概计划。

指导委员会选举了Dr. Deyo和Dr. Dworkin为主席，他们在指导委员会的帮助下，确定了研究特别小组成员。研究特别小组的工作计划分为3个阶段，每阶段包括了2天的会议。经过研究特别小组的努力，就慢性腰痛的研究达成了一致，得到的指导原则归纳于表1。

图1 腰痛部位示意图。

表1特别小组建议：慢性腰痛的研究标准

界定慢性腰痛推荐的问卷（PROMIS项目以¹标记，特定治疗亚类项目以²标记，研究报告小组影响分类项以＊标记）

1.    你的腰痛持续了多久？

少于1月  1-3月  3-6月  6-12月   1-5年  5年以上

2.    在过去半年中你腰痛发作频繁吗？

几乎每天  半年中有一半  少于半年中的一半天数

3.    在过去7天，你对你的腰痛如何评定？＊^1,2

1（无痛）  2  3  4  5  6  7  8  9  10（能想象到最痛）

4.    在过去2周，腰痛向下放散至腿了吗？²

是的  没有  不确定

5.    在过去4周，疼痛折磨你的程度   一点也不     有点    很大程度

胃痛                           

腰部以外，手臂、腿或关节

头痛

身体多部位或弥漫痛

6.    你腰椎做过手术吗？

是的，一次。

是的，超过一次。

没有。

7.    如果有，你上一次手术啥时候做的？

6个月之内

6个月以上1年以内

1-2年间

2年以前

8.    你的腰椎手术中保含融合吗？

是的  没有  不确定

疼痛干预

在过去7天                  没有     一点    有些    不少    很多

9.    疼痛影响你每天活动程度＊^,1

10. 疼痛影响你在家附近工作程度＊^,1

11. 疼痛影响你参加社会活动程度＊^,1

12. 疼痛影响你家务活动程度＊^,1

13. 你用过下面的治疗措施吗？（选择所有用过的）

                                            是    没有    不确定

阿片样镇痛药

  如果是，你现在还在服用吗？

注射治疗

锻炼

心理咨询，如认知-行为治疗

下面的两个问题为在家庭外工作的人设计

14. 我因腰痛已下岗或失业超过1月

同意

不同意

不适合

15. 我已收到或申请残障或工作补助，因为我有腰痛不能工作。

同意

不同意

不适合

身体功能               无困难   有点困难   有些困难   很困难   不能做

16. 你能做杂活如吸地

或打扫院子？＊^,1

17. 你能正常步态上下楼梯吗？＊^,1

18. 你能散步至少15分钟吗？＊^,1,2

19. 你能出去办事或购物吗？＊^,1

抑郁

在过去7天                  从不    很少    有时    经常    总是

20. 我感动无价值¹

21. 我感到无助¹

22. 我感到郁闷¹

23. 我感到无望¹

睡眠状态

在过去7天                 很差     差     中等      好     很好

24. 我睡眠质量¹

在过去7天                 没有     有点    有些     不少     很多

25. 我的睡眠提神¹

26. 我有睡眠问题¹

27. 我入睡困难¹

28. 象我这样有腰痛问题的人，体力活动不安全²。

同意

不同意

29. 我觉得我腰痛很糟糕，从没好转²。

同意

不同意

30. 你因为腰痛卷入诉讼案件了吗？

是    没有    不确定

在过去的一年                        没有     很少    有时    经常

31. 你喝醉过或过量服用过毒品吗？

32. 你觉得想或需要减少饮酒或毒品吗？

33.  年龄：

34. 性别：    男     女    不知道    不确定

35. 种族（选择一个你最接近的）：

西班牙或拉丁

非西班牙或拉丁

不知道

没报告过

36. 人种

美洲印第安人或阿拉斯加土著

亚洲

黑人或非裔美国人

夏威夷土著或其他太平洋岛族

白人

不知道

没报告过

37. 工作状态：

工作   找工作    病退或产假    腰痛而残障，永久或暂时   因腰痛以为其它原因残障    学生   暂时下岗   退休   在家   其他，请注明   

不知道

38. 教育程度：

没高中文凭    高中    学院，没学位   职业/技术/技能培训   副学位：学术项目   本科   硕士   职业学校学位   博士   不知道

39. 描述你的抽烟史？ 从不   现在抽   以前抽过，但已戒

40. 身高

体重                       

在临床上确诊为马尾综合征后，通常需行急诊手术治疗，以避免遗留长期的神经功能后遗症。近日，JAMA Neurology杂志刊登了一例马尾综合征。

患者女性，33岁，左侧大腿疼痛2周，逐渐出现尿潴留、大便失禁，查体发现肛周感觉减退。临床诊断考虑为马尾综合征。影像学检查可见椎间盘脱出物塞满L5—S1段椎管腔（图1）。

图1. 矢状位腰椎MRI(A)及腰椎CT扫描（B）

该患者行椎板切除术，可见巨大的椎间盘突出，压迫硬膜囊（图2）。术后，坐骨神经痛消失，括约肌功能障碍显著改善。然而，3个月后，患者仍有鞍区感觉减退，性功能障碍及偶尔出现张力性尿失禁。

图2. 脱出的椎间盘髓核组织

讨论

法国解剖学家André du Laurens（也叫Andreas Lazarius, 1558-1609）首次把聚集的腰骶神经根形象地称之为“马尾”。Mixter和Barr则首次将马尾神经压迫引起的病症称之为“马尾综合征”。

马尾综合征患者以鞍区麻木和尿潴留为主要症状，大多情况下，都是由腰椎间盘突出引起。其他原因还有创伤、肿瘤疾病、感染或炎症、血管异常或脊髓血肿。如出现尿潴留症状，通常提示预后不好。

详尽的病史采集和神经系统体格检查对马尾综合征的诊断十分重要，当然也需要及时的影像学检查和手术治疗。除此之外，与患者良好的沟通也同样重要，当然还有医、护之间的默契配合。

自发性低颅压综合征(Spontaneous intracranial hypotension, SIH)是新发的持续性体位性头痛的重要病因。它是一种继发于脊髓脑脊液漏引起的颅内脑脊液低容量状态，发病率大约为5/10万人，起病高峰年龄40岁，女性居多。

MRI检查具有高度特异性，包括硬膜下积液、硬脑膜增厚强化、颅内静脉扩张、交叉池下坠和小脑扁桃体下移等征象。治疗措施包括保守治疗、自体血硬膜外斑贴(epidural blood patch, EBP)、经皮注射纤维蛋白胶或手术修补。

最近Journal of neurosurgery杂志发表的一篇病例报道，分享了新型水凝胶粘合剂在SIH微创修补手术中应用的2个病例。

例1 病史：患者老年男性，63岁，体位性头痛并左侧听力减退2月。头颅MRI示SIH典型征象：硬膜下积液、静脉窦扩张和脑室塌陷（图1A）、硬脑膜增厚强化（图1B）、脑下垂（图1C）和垂体充血；腰髓MRI示L2-L5腹侧硬膜外脑脊液信号影，提示脑脊液漏（图2）。

该患者经保守、EBP治疗均无效或症状反复，CT脊髓造影发现脑脊液瘘口位于L5-S1节段附近，于是决定施行微创修补术。

图1：治疗前后头颅MRI对比（左侧术前，右侧为术后）。A：硬膜下积液。右侧硬膜下水瘤（箭头示），上矢状窦扩大（三角示），脑室塌陷（椭圆示）。B：硬脑膜增厚、强化（三角示）。Ｃ：脑下垂。桥前池闭塞（箭头），脑桥变平。

图2：腰髓MRI矢状位提示L2到L5硬膜外液体信号，脑脊液漏可能。

手术经过：暴露L5水平的脊髓硬脑膜后，并没有找到明显的脑脊液瘘口，即使行Valsalva动作后，活动性脑脊液漏也没能发现。遂使用弯曲的Tuohy脊柱针将5ml硬膜粘合剂(DuraSeal)注入腹侧硬膜外间隙（图3A），使用患者自体血20ml通过管状牵开器直接置入硬膜上，形成硬膜外斑贴（图3B、C）。

图3：术中照片。通过弯曲的Tuohy脊柱针将硬膜粘合剂注入硬膜外间隙（A）。B图示EBP处理前，C图为EBP处理后。

术后情况：术后5天至术后2周，患者主诉症状渐好转。术后1个月头颅MRI显示之前的右侧硬膜下水瘤已基本消退、硬脑膜强化基本好转，脑室大小恢复（图1）。术后6周，患者头痛症状消失，无不适主诉。

例2  病史：中年女性，45岁，体位性头痛伴恶心呕吐、头晕、左耳耳鸣及听力减退1个月。MRI提示SIH的颅内改变以及胸椎背侧脑脊液漏可能。患者曾2次行EBP术，但无好转，因而给予荧光物质介导下的腰椎穿刺和CT全脊髓造影以明确瘘口位置（图4A、B）。CT造影提示从C3至T3节段的蛛网膜外的对比剂漏出（图4C），T1/T2，C7/T1两水平处骨锥提示瘘口可能。

图4：荧光物质介导的腰椎穿刺和CT造影。A：在L2-3水平注入对比剂的冠状位图像。B：矢状位显示注入对比剂。C：矢状位CT造影显示C3至T3节段的蛛网膜外的对比剂漏出（箭头示）。

手术经过：在C6-7，C7-T1水平暴露硬脑膜后，并未找到硬膜上的破口，但Valsalva动作后脑脊液有明显漏出，疑为瘘口位置。取斜方肌小块肌肉贴敷并用硬膜密封胶粘合剂密封（图5）。

图5：术中荧光显微镜确认管状牵开器位于C6/C7，C7/T1椎间关节，开始注射硬膜粘合剂。

术后情况：术后1周，患者主诉症状有改善，耳鸣减轻，除弯腰诱发外头痛较少发作。术后1个月，患者症状明显改善，头痛症状消失。

骨折不愈合诊断标准、诊断时机是令骨科医生非常头痛问题。对于髓内钉固定的胫骨干骨折，前瞻性评估扩髓髓内钉治疗胫骨骨折研究（SPRINT）建议至少6个月后进行评估需要进行干预治疗。该研究有助于避免干涉可能愈合骨折。但是对于不能愈合骨折延长了不必要观察时间。因此理想指标应能尽早准备评价骨折能否愈合。

针对这种情况，卡罗莱纳医疗中心的William探究数字平片上皮质桥接能否准确预测骨折愈合情况。

研究人员在一级创伤中心检索到2007-2010进行扩髓锁定髓内钉内固定的287例胫骨骨折患者（OTA 42-A，B，C）,剔除不合格病例后最终纳入了176例患者。所有患者在术后6周、三个月以及此后每隔2-3个月进行数字化拍片。临床愈合标准为独立行走时伴有骨折部位疼痛，影像学表现为骨折部位可观察到三层皮质桥接。在随访期内，通过数字化平片观察桥接皮质层数；根据病例记录其骨折愈合时间。此外研究人员还着重观察了开放性骨折分级等。记录了每例骨折单层、双层及三层皮质桥接出现的时间。

通过kappa分析评估观察者间一致性情况；通过受试者工作曲线（ROC）和卡方分析评估皮质桥接预测骨折愈合的准确性及何者更能准确预测骨折愈合。

结果随访时间中位数为7个月（3-46个月），骨折愈合率为93%（163/176），诊断愈合的中位数时间为3.5个月（2-15个月），诊断不愈合中位数时间为5个月（3.5-12个月）。在四个月内取得骨折愈合为71%（125/176），在6个月时为90%（158/176）。

闭合性骨折不愈合的几率为3%（3/88），开放性骨折不愈合几率为11%（10/88）。对开放性骨折进行分级发现：I型骨折全部愈合（11），II型骨折有2例不愈合（2/36)，III型骨折不愈合率为20%（8/41）.有上述数据可知III型开放性骨折不愈合几率远高于闭合性骨折及其它类型开放性骨折，而I、II型开放骨折愈合率与闭合骨折愈合率无差别。

ROC曲线分析表明骨皮质桥接可准确预测骨折最终愈合情况，但是以双层或三层皮质桥接作为评判标准时所需观察期限明显延长。

单层皮质桥接能在四个月内准确（174/176）预测骨折能否愈合；双层皮质桥接需要在7个月时才能准确预测骨折能否愈合，而三层皮质桥接甚至要到12个月以后。

高能骨折单层皮质桥接出现时间较早（在四个月以内），但是出现三层皮质桥接需要一年以上时间。所有取得愈合的低能量骨折均在四个月内形成三层皮质桥接。

研究人员在讨论中指出，单层骨皮质桥接是预测骨折能否愈合的准确可靠方法，且观察者间可信度高。只要观察者在四个月观察到皮质桥接即可预测骨折可以愈合，相反则可判定骨折不能愈合从而及早进行干预治疗。

图a-f：术后6周，外侧骨痂形成，无骨桥；术后3月，微弱骨桥连接；术后5月，外侧骨桥持续加强；术后7月，外侧和后方骨桥形成；术后10月，骨桥和骨痂形成；术后13月，内侧，外侧，后侧骨桥形成，骨折接近愈合。